心房颤动抗凝治疗中国专家共识(2016)

心房颤动抗凝治疗中国专家共识(2012)主要内容前言分类房颤的抗凝治疗前言普通人群的发生率0.77%(30-85岁)＞80岁7.5%致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中非瓣膜性房颤患者缺血性卒中每年发生率（约5%）是非房颤患者的2-7倍房颤分类初发AF首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。阵发性AF持续7d，常48h，多为自限性。持续性AF持续7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性AF复律失败或复律后24h内又复发的房颤；对于持续性房颤其持续1年。抗凝治疗房颤抗凝治疗：CHADS2评分房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）危险分层-CHADS2评分新拓展危险因素2006ACC/AHA/ESCCHADS2积分2010ESC房颤指南CHA2DS2VASc积分慢性心衰/左心功能障碍（C）11高血压（H）11年龄75岁（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年龄65-74岁（A）1性别（女性）（Sc）1最高积分69老新≥2分口服抗凝药治疗抗凝药的选择CHADS2评分0分：一般无需抗凝治疗CHADS2评分≥1分：ASA100-300mg或华法林CHADS2评分≥2分:华法林华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持续稳定，每4周监测1次INR即时检测技术（point-of-caretest,POCT）凝血过程华法林禁忌围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压≥160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病影响INR的因素VitK、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参等药物水肿、华法林耐药、甲低等肝脏疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素食物影响药效的因素富含维生素k的食物酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量为菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。INR增高或发生出血性并发症的处理分类需采取的措施INR3.0，但≤5.0，无出血并发症减量或停服一次INR5.0，但＜9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗INR9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论INR水平如何）停华法林；静滴VitK1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林X因子抑制剂：Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班）Xa纤维蛋白原IIa凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝药AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.口服达比加群酯（Dabigatran）希美加群（Ximelagatran）静脉比伐卢定（Bivalirudin）纤维蛋白•口服前体药物，转化为达比加群起效•强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI)•半衰期为14-17h,•85%经由肾脏排泄•生物利用度为6.5%•起效迅速•可预测的稳定的抗凝效果•较少发生药物相互作用，无药物食物相互作用•无需进行常规凝血监测•通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素•2010ESC指南推荐：•当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗•2012中国共识：•在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者新型口服抗凝剂：达比加群酯Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation达比加群酯与华法林的比较达比加群酯华法林类型直接凝血酶抑制剂维生素K拮抗剂起效快(2小时内达峰)较慢(达峰时间个体差异大)INR监测不需要需要，治疗窗窄(INR2-3)药物-药物相互作用很少常见药物-食物相互作用无常见剂量调整不需要需要(遗传代谢变异性)Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation达比加群酯与华法林的比较RELY研究20RELY®:研究设计EzekowitzMDetal.AmHeartJ2009;157:805–10;ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:1139–51主要目的:证实达比加群非劣效于华法林随访期至少为1年，最长为3年，中位随访期为2年AF，伴有1项高危因素无禁忌症*R达比加群110mgBIDn=6000华法林1mg,3mg,5mg(INR2.0–3.0)n=6000达比加群150mgBIDn=6000*严重心脏瓣膜疾病，筛选之前14天内发生卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率30mL/min，活动性肝病，妊娠；BID=每日两次;INR=国际标准化比率21达比加群150mg显著降低卒中或全身性栓塞发生率RR0.65(95%CI:0.52–0.81)卒中/全身性栓塞(%/年)事件数量:183/6015134/6076202/6022达比加群110mgBID达比加群150mgBID华法林0.00.30.60.91.21.51.81.541.111.71P0.001(Sup)P0.001(NI)RR0.90(95%CI:0.74–1.10)RRR35%ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875–6BID=每日两次;NI=非劣效性;RR=相对危险度;RRR=相对危险降幅;Sup=优效性22达比加群110和150mg显著降低总体出血事件14.7416.5618.37事件/数量:1754/60151993/60762166/6022达比加群110mgBID达比加群150mgBID华法林01025总体出血事件(%/年)20155RR0.78(95%CI:0.73–0.83)P0.001(Sup)RR0.91(95%CI:0.85–0.96)P=0.002(Sup)RRR22%RRR9%ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875–6BID=每日两次;RR=相对危险度;RRR=相对危险降幅;Sup=优效性RELY研究提示：在房颤患者中应用达比加群酯（150mgbidpo）的疗效优于华法林，其出血并发症发生率与华法林治疗组相似。达比加群酯剂量为110mgbid时出血并发症有所减少，而其疗效与华法林治疗组相似。Xa纤维蛋白原IIa凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝药AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.纤维蛋白口服利伐沙班(Rivaroxaban)阿哌沙班(Apixaban)DU-176bBetrixabanYM150注射磺达肝癸钠艾卓肝素(Idraparinux)Biotinylatedidraparinux利伐沙班全球第一个直接Xa因子抑制剂•商品名：拜瑞妥•直接、特异性、Xa因子抑制剂•半衰期：7-11小时•消除:–1/3肾脏排泄–2/3经细胞色素P450途径代谢•口服、每日一次、无需监测•临床研究在全球纳入超过75,000例受试者利伐沙班XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原AdaptedfromWeitzetal,2005;2008利伐沙班华法林主要疗效终点：卒中或非中枢神经系统性的栓塞目标INR-2.5(范围2.0-3.0)20mgo.d房颤病人随机双盲/双模拟(n~14,000)每月监测危险因素•心衰•高血压病•年龄75岁•糖尿病或•既往卒中，短暂性脑缺血发作或系统性栓塞病史至少具有2*项风险因素CrCL,肌酐清除率INR,国际标准化比值*当有10％的入选病例达到了2个风险因素后，该项指标增加为3项研究设计对房颤患者卒中预防，利伐沙班：有效性利伐沙班疗效显著优于华法林，使卒中和非中枢神经系统全身栓塞事件的发生率降低21％安全性出血事件和不良事件发生率与华法林相当利伐沙班较华法林显著降低颅内出血和致死性出血的发生率结论在具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班已被证实可替代华法林研究结果特殊人群的抗凝治疗围手术期合并房颤：若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR≤1.5；若INR1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1，使INR正常。对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病合并房颤：建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。特殊人群的抗凝治疗不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。特殊人群的抗凝治疗非ST抬高心肌梗死患者应联合应用阿司匹林与氯毗格雷进行双重抗血小板疗法。伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗12个月。此后单独应用华法林长期治疗。特殊人群的抗凝治疗急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在INR2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同。特殊人群的抗凝治疗急性缺血性卒中合并房颤：在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅