2016室性心律失常中国专家共识

·指南·室性心律失常中国专家共识中华医学会心电生理和起搏分会中国医师协会心律学专业委员会中图分类号R541.7文献标识码A文章编号1007-2659(2016)04-0283-43DOI:10.13333/j.cnki.cjcpe.2016.04.001网络出版时间:网络出版地址:通讯作者:曹克将,E-mail:[e-mail];黄从新:E-mail:[e-mail];张澍:E-mail:[e-mail]室性心律失常包括室性早搏(简称室早)、非持续性与持续性室性心动过速(简称室速)、心室扑动(简称室扑)与心室颤动(简称室颤)。结构性心脏病和离子通道病是室性心律失常的常见原因,但在无结构性心脏病患者室性心律失常并非少见。室性心律失常的临床表现差异很大,可以毫无症状,也可引起血流动力学障碍,甚至心脏性猝死。一些患者可同时有多种类型的室性心律失常,而在另一些患者,室性心律失常可以是心脏异常的最早或唯一的表现。由于室性心律失常的危险分层和预后判断较为复杂,因此,诊断和治疗策略应根据室性心律失常患者的具体情况确定。2006年美国心脏病学院(ACC)、美国心脏病协会(AHA)和欧洲心脏病协会(ESC)联合发布了《ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和猝死预防指南》[1],该《指南》对室性心律失常和猝死的诊断、危险分层和防治进行了较为系统地阐述。2009年欧洲心律协会(EHRA)和美国心律协会(HRS)共同发布的《EHRA/HRS室性心律失常导管消融专家共识》[2]和2010年发表的《室性心动过速/心室颤动导管消融Venice宣言》[3]对室性心律失常导管消融相关研究文献进行了综述与评价,对室性心律失常的导管消融适应证作了推荐。2014年EHRA、HRS和亚太心律协会(APHRS)共同组成的国际专家委员会在系统回顾室性心律失常相关文献的基础上,共同撰写并发布了《EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识》[4]。2015年《ESC室性心律失常治疗和猝死预防指南》[5]为2006年《ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和猝死预防指南》的升级版,与2006年《指南》相比,2015《指南》在室性心律失常的导管消融等治疗方面改变较大。阜外医院的研究结果证实,中国大陆的年猝死总人数达54.4万[6]。由于种族和生活习惯等的差异,国人的室性心律失常疾病谱、合并相关的基础疾病、对室性心律失常的诊断与治疗策略可能与欧美国家均有所不同,因此,有必要组织相关专家撰写《室性心律失常中国专家共识》。在中华医学会心电生理和起搏分会与中国医师协会心律学专业委员会大力支持下,中华医学会心电生理和起搏分会室性心律失常工作委员会组织国内相关专家成立《室性心律失常中国专家共识》(简称《共识》)编写委员会,在参照上述室性心律失常指南与专家共识以及相关文献的基础上,结合中国室性心律失常的实际情况和防治现状,撰写了《共识》。期望该《共识》中所提出的指导建议有助于中国室性心律失常患者的诊断、危险分层与治疗,有助于促进中国室性心律失常的防治更趋规范化。本《共识》采用的推荐等级是参照国际相应的指南或专家共识中的推荐标准,推荐等级采用Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ级来命名;Ⅰ级专家建议表示“推荐”;Ⅱa级专家建议表示“倾向于推荐”;Ⅱb级专家建议表示“可以考虑推荐”;Ⅲ级专家建议表示“不推荐”。将支持这些建议的证据级别分别应用A、B和C表示,不同证据级别的依据为涉及参与研究的病人的数量、是否为多中心随机临床试验、或单中心非随机临床试验、或缺少大规模试验数据甚或个案报道、或仅为专家共识的观点等。室性心律失常的分类:室性心律失常的临床分类与心电图分类见表1[1-2,4]。1室早室早,亦称室性期前收缩,是指His束及分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩,是临床上最常见的心律失常。正常健康人群和各种心脏病患者均可发生,临床症状变异性大,一般预后良好。1.1流行病学无论是否合并结构性心脏病,室早均非常常见[7-8]。在普通人群中,其发病率约为1%~4%[9]。一项针对普通人群的调查发现,通过普通12导联心电图检出的室早患病率为1%,而通过24h或48h动态心电图检测则高达40%~75%[10]。室早的发病率随年龄增长而逐步增加,在11岁的儿童中,其发病率1%,而在75岁的人群中,其发病率高达69%[11-12]。室早发生有昼夜节律变化,大部分人在日间交感神经兴奋性较高的时间增多,亦有部分人群在夜间多发。1.2病因和机制室早的本质是心室肌的提前除极,任何可导致心室肌提前除极的因素均可成为室早的病因。对于无结构性心脏病的普通人群,精神紧张、过度劳累、过量烟、酒、咖啡等均可诱发室早,而各种结构性心脏病如冠心病、心肌病、瓣膜性心脏·382·中国心脏起搏与心电生理杂志2016年第30卷第4期2016-08-1615:17:00表1室性心律失常的分类室性心律失常的临床分类血流动力学稳定型无症状患者没有室性心律失常导致的任何临床症状轻微临床症状心悸、心跳或心脏停跳感血流动力学不稳定型晕厥前症状晕厥前症状如头晕、眩晕或要晕倒感觉晕厥突然知觉丧失,但可自行恢复心脏性猝死无法预测的循环衰竭导致突然死亡,通常原因为心律失常,从症状发生至死亡时间在1h之内突然心脏骤停无法预测的循环衰竭导致突然死亡,通常原因为心律失常,从症状发生至死亡时间在1h之内,治疗干预(如除颤)可逆转预后室性心律失常的心电图分类非持续性室速连续3跳或3跳以上、持续时间30s、心动过速频率100次/分的室性心律失常单形性其QRS波为同一种形态多形性其QRS波为不同形态,R-R间距周期在600~180ms之间持续性室速持续时间超过30s的室速和/或心动过速时因血流动力学不稳定需在30s内终止的室速单形性其QRS波为稳定的同一种形态多形性其QRS波为多种形态,R-R间距周期在600~180ms之间无休止性室速无休止性发作达数小时,各种干预治疗均不能终止束支折返性心动过速折返涉及希浦系统,通常心动过速显示LBBB形态,常发生在心肌病患者双向性室速QRS波形态交替变化,常见于洋地黄中毒尖端扭转型室速常与QT或QTc延长有关,心动过速时心电图显示QRS波峰围绕等电位线扭转室扑室性心律失常节律规则、频率为300次/分、QRS波呈单形性室颤心室率快,超过300次/分,室性心律不规则,其联律间期、QRS形态和振幅明显变异室速/室颤风暴24h内室速/室颤反复发作3次或3次以上,需要治疗干预以终止发作注:LBBB=左束支传导阻滞。以下同病、二尖瓣脱垂等亦是室早常见的病因。其他如洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒、电解质紊乱(低钾、低镁)等也可诱发室早。室早发生机制包括自律性异常、触发活动和折返三大类。各种原因导致心室肌异常的自律性增高,早期(动作电位3相末)或晚期(动作电位4相)后除极引起的触发活动,以及局部心室肌的微折返均可能引起室早。1.3临床表现室早的临床表现因人而异,大多数频发室早患者可无明显症状,部分偶发室早患者也可能有严重的症状[13]。最常见的症状包括心悸、胸闷、心跳停搏感。部分室早可导致心输出量下降及重要脏器血流灌注不足,由此引发乏力、气促、出汗、头晕、黑矇,甚至诱发心绞痛发作。1.4诊断、预后评估和危险分层室早的诊断主要依赖12导联普通心电图和24h动态心电图检查。确立诊断需要除外室上性激动伴差异性传导及间歇性心室预激。对于难以鉴别的患者,His束电图具有重要的鉴别诊断价值。诊断信息还应包括室早的形态(单形还是多形)、数量、起源部位及与运动关系(增多还是减少)等。标准的12导联心电图形态对于判断室早起源部位是不可缺少的,动态心电图对于判断室早的总数、不同时间的分布情况、与自主神经张力变化的关联以及是否有多种形态具有重要价值。尽管一项meta分析显示频发室早增加无明显结构性心脏病患者的不良事件风险,但在其纳入的研究中仅有一项使用了超声心动图来排除结构性心脏病[14]。频发室早对结构性心脏病患者的预后预测价值尚不清楚。早年的研究认为频发室早与心肌梗死(简称心梗)后心血管死亡率升高有关[15-16],并可增加左室肥厚患者的全因死亡率[17]。然而,这些均是观察性研究,并且在现代治疗策略广泛应用之前[18]。对左室射血分数(LVEF)0.35的充血性心力衰竭(简称心衰)患者,频发室早不仅无法预测猝死,而且对预后判断也没有价值[19]。1.4.1室早性心肌病已有数项研究认为频发室早与潜在的可逆性心肌病相关,并提出室早性心肌病这一概念。由持续、频发室早引起患者心脏扩大及心功能下降,室早根除后心功能改善,心脏扩大逆转,排除其他原因与其它类型的心肌病,可诊断为室早性心肌病。对于此类患者推荐应用导管消融根除室早[20-21]。主流观点认为室早负荷占总心搏数的15%~25%以上与左室收缩功能受损有关,但也有观点认为室早负荷10%即可导致左室收缩功能不全[22-31]。然而,室早也有可能是隐匿的心肌病引起的,所以具体到每个患者,往往很难判定室早与心肌病孰为因果[31]。更重要的是,绝大多数频发室早患者并不会发生室早性心肌病,现有的资料仍不能准确预测哪些患者会出现心肌病。近期一项研究利用超声心动图和核磁共振(MRI)检查对239例频发室早(1000次/天)患者随访了5.6年,并未发现不良的心脏事件和LVEF下降[32]。1.4.2诊断评估方法1.4.2.1心电图和动态心电图对普通人群进行动态心电图检查发现室早极为常见,因此室早甚至被认为是正常现·482·室性心律失常中国专家共识guide.medlive.cn象,判断症状是否由室早引起需十分谨慎。在2项严格排除了结构性心脏病的研究中,分别仅有2%和4%的患者室早24h大于50或100个[8,33]。绝大多数无结构性心脏病的室早患者预后良好。部分短联律间期(300ms)的室早患者,需警惕合并短QT综合征和恶性室性心律失常的风险,需要强调的是,这部分患者很少[34]。如同其他室性心律失常,评估室早患者的第一步是确定是否合并结构性心脏病(图1)。对于有心律失常或其他心脏症状的患者,静息12导联体表心电图可以提供有无心肌瘢痕(Q波及碎裂电位)、QT间期、心室肥厚和其他结构性心脏病的信息。超声心动图可评估右室与左室结构和功能、瓣膜异常及肺动脉收缩压,推荐用于症状性室早、频发室早(负荷10%)患者或疑有结构性心脏病的患者。CT=计算机断层扫描;MRI-DE=延迟增强磁共振检查图1结构性心脏病评估流程1.4.2.2运动试验对于室早患者,尤其是症状与运动存在关联时,应考虑运动试验以确定运动是促进或抑制室早,评估是否诱发较长时程的室性心律失常。运动试验阴性可降低儿茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT)作为潜在原因的可能性。对运动恶化室早的患者应尽快予以进一步检查,因为这部分患者很可能需要治疗。1.4.2.3影像学检查12导联心电图和超声心动图对大部分室早患者能做出正确评估,对不能明确有无结构性心脏病的患者,增强MRI能提供额外的诊断和预后信息[35]。尽管没有大样本研究调查哪些患者应行MRI检查,然而MRI可以指导多种伴发室早的结构性心脏病的管理,包括扩张型心肌病(DCM)、肥厚型心肌病(HCM)、心脏结节病、淀粉样变和致心律失常性右室心肌病(ARVC)等[36-38]。对于这些患者,延迟钆增强MRI发现室壁运动障碍或心肌瘢痕有助于判断预后。对于疑诊ARVC患者,信号平均心电图(SAECG)有一定的价值,并成为这种疾病的次要诊断标准。1.5治疗策略和方法1.5.1无结构性心脏病室早患者的治疗指征对于无结构性心脏病患者,经医师反复解释并告知室早的良性特征后患者临床症状仍不缓解为治疗指征。对于长时间影像学监测提示阶段性左室收缩功能下降或心室容量增加的一些患者,无症状的频发室