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附录A炼油化工建设项目交工技术文件用表格式清单序号名称分类编号三施工及质量检验记录用表格式SY03（十）工业建、构筑物施工交接质量复测确认用表格式SY03-J1定位测量基准交接记录SY03-J0012工程定位测量（复测）记录SY03-J0023地基验槽记录SY03-J0034地基处理记录SY03-J0045块体式设备基础施工质量确认及复测记录SY03-J0056整体框架式设备基础施工质量确认及复测记录SY03-J0067储罐/气柜基础施工质量确认及复测记录（一）SY03-J007/18储罐/气柜基础施工质量确认及复测记录（二）SY03-J007/29球罐基础施工质量确认及复测记录SY03-J00810水池试运前确认记录SY03-J00911钢结构确认记录SY03-J01012基础沉降观测记录SY03-J011SY03-J001（项目名称）定位测量基准交接记录单项工程名称：单项工程编号：单位工程名称单位工程编号平面坐标依据基准点（一）基准点（二）基准点（三）高程：m高程：m高程：mX：mX：mX：mY：mY：mY：m基准点平面位置示意图：建设单位监理单位总承包单位施工单位代表：年月日监理工程师：年月日专业工程师：年月日复测人：技术负责人：年月日SY03-J002（项目名称）工程定位测量（复测）记录单项工程名称：单项工程编号：单位工程名称单位工程编号建筑（构）物名称测量单位测量依据测量日期使用仪器水准仪型号及精度：校验日期经纬仪型号及精度：校验日期全站仪型号及精度：校验日期水准点标高（m）相对设计±0.00标高（m）相对绝对绝对定位（放线）示意图及计算成果：监理单位总承包单位施工（测量）单位专业监理工程师：年月日专业工程师：年月日测量人：技术负责人：年月日SY03-J003（项目名称）地基验槽记录单项工程名称：单项工程编号：单位工程名称单位工程编号地基壁土层分布情况及走向（附示意图）地基底土质情况结论：勘察单位：专业工程师：年月日监理单位总承包单位设计单位施工单位监理工程师：年月日专业工程师：年月日专业工程师：年月日技术负责人：年月日SY03-J004(项目名称)地基处理记录单项工程名称：单项工程编号：单位工程名称单位工程编号施工图号检查日期处理依据及方式:处理部位及状况(或用简图表示)：□有/□无附页（图）处理结果：检查意见：监理单位设计单位勘察单位总承包单位施工单位监理工程师：年月日专业工程师：年月日专业工程师：年月日专业工程师：年月日质量检查员：技术负责人：年月日SY03-J005(项目名称)块体式设备基础施工质量确认及复测记录单项工程名称：单项工程编号：单位工程名称单位工程编号基础名称图号复测日期复查确认项目结论复查确认人监理工程师钢筋、水泥、沥青等主要材料复验钢筋规格、数量及安装混凝土强度检测基础防腐复测项目允许偏差（mm）各检查点实际偏差（mm）123456789101轴线位置纵轴线202横轴线203基础不同平面的标高（不计表面灌浆层高度）0-204基础平面外形尺寸±20基础凸台上平面外形尺寸0-20基础凹穴尺寸（包括平面内的内部孔、沟、坑等）+2005基础平面的水平度（包括地坪上需安装设备部分）每米5全长106基础侧面垂直度每米5全长107预埋地脚螺栓标高（顶端）+100中心距（在根部和顶部两处测量）±28地脚螺栓预留孔中心位置±10深度+200孔壁垂直度10复测结果确认：监理单位接收单位交出单位监理工程师：年月日技术负责人：年月日技术负责人：年月日SY03-J006（项目名称）整体框架式设备基础施工质量确认及复测记录单项工程名称：单项工程编号：单位工程名称单位工程编号基础名称图号复测日期复查确认项目结论复查确认人监理工程师钢筋、水泥、沥青等主要材料复验钢筋规格、数量及安装混凝土强度检测基础防腐复测项目允许偏差（mm）各检查点实际偏差（mm）123456789101轴线位移基础15独立基础10柱、梁82垂直度层间5m及以下85m以上10全高H/1000且≤303标高层高±10全高±104截面尺寸+8-55表面平整度（用2m直尺检查）86预埋设施中心位移预埋件5预埋地脚螺栓2预埋管37预留洞中心位移10注：H为结构全高，检查点位置见附图。复测结果确认：监理单位接收单位交出单位监理工程师：年月日技术负责人：年月日技术负责人：年月日SY03-J007/1(项目名称)储罐/气柜基础施工质量确认及复测记录（一）单项工程名称：单项工程编号：单位工程名称单位工程编号储罐编号复测日期储罐容积m3储罐直径m复查确认项目结论复查确认人监理工程师钢筋、水泥、沥青等主要材料复验钢筋规格、数量及安装混凝土强度检测沥青砂垫层施工基础防腐基础中心标高偏差（mm）允许值±20基础中心位置偏差（mm）允许值20直径允许偏差（mm）允许值+300实测值实测值实测值储罐基础同心圆及测点编号布置图复测结果确认监理单位接收单位交出单位监理工程师：年月日技术负责人：年月日技术负责人：年月日SY03-J007/2(项目名称)储罐/气柜基础施工质量确认及复测记录（二）单项工程名称：单项工程编号：单位工程名称单位工程编号储罐编号复测日期同心圆编号—测点编号计算标高（mm）测点标高（mm）测点标高误差（mm）任意两点最大高差（mm）相邻两点高差（mm）注：“同心圆编号”用罗马数字表示；“测点编号”用阿拉伯数字表示。监理单位接收单位交出单位监理工程师：年月日技术负责人：年月日技术负责人：年月日SY03-J008(项目名称)球罐基础施工质量确认及复测记录单项工程名称：单项工程编号：单位工程名称单位工程编号球罐编号复测日期球罐直径(m)球罐容积(m3)复查确认项目结论复查确认人监理工程师钢筋、水泥、防腐材料等主要材料复验钢筋规格、数量及安装混凝土强度检测基础防腐基础编号复测项目地脚螺栓与基础中心圆的距离偏差S1（mm）预留孔中心与基础中心圆的距离偏差S2（mm）相邻支柱基础中心间距偏差ΔS（mm）基础中心圆直径偏差（mm）基础方位偏差基础标高偏差（mm）基础平面度偏差（mm）内外内外内外12345678910注：球罐基础平面图（附页）复测结果确认：监理单位接收单位交出单位监理工程师：年月日技术负责人：年月日技术负责人：年月日SY03-J009(项目名称)水池试运前确认记录单项工程名称：单项工程编号：单位工程名称单位工程编号水池名称水池编号复查确认项目结论复查确认人监理工程师设备材料验收钢筋复验水泥复验外加剂、掺加剂检验砂、石料复验防水材料复验防腐材料复验施工验收施工方案审查抗渗混凝土试配及开盘鉴定混凝土垫层施工钢筋绑扎预埋件防渗漏处理模板安装混凝土浇筑预应力混凝土钢筋张拉混凝土强度试块检测混凝土抗渗试块检测后浇带处理水池内防腐蓄水试验监理单位总承包单位施工单位监理工程师：年月日技术负责人：年月日技术负责人：年月日SY03-J010(项目名称)钢结构确认记录单项工程名称：单项工程编号：单位工程名称单位工程编号项目名称结论复查确认人监理工程师设备材料验收主要材料复验焊接材料的检查高强螺栓复验防火、防腐材料的检查施工验收施工方案审查特殊工种人员检查H型钢现场组焊与矫正钢结构预制加工构件及结构除锈构件及结构防腐底漆施工连接副抗滑移系数检查地脚螺栓、垫铁、灌浆施工钢结构组对钢结构焊接外部质量钢结构焊接无损检测结果高强螺栓安装高强螺栓安装拧紧力复测钢结构构架轴线、标高、几何尺寸复测钢结构拱度（挠度）复测防腐涂料涂装防火涂料涂装监理单位总承包单位施工单位监理工程师：年月日技术负责人：年月日技术负责人：年月日SY03-J011(项目名称)基础沉降观测记录单项工程名称：单项工程编号：单位工程名称单位工程编号观测物名称位号水准点编号水准点高程观测仪器精度观测日期自至观测阶段观测时间观测点沉降值（mm）1234567891011121314基础观测点平面示意图：观测结果分析及结论：监理单位施工单位监理工程师：年月日测量人：复核人：技术负责人：年月日