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第二篇第五章临床诊断思维南方医院内科教研室杜庆锋讲师主要内容及要求临床诊断思维概说（熟悉）临床诊断思维方法（掌握）临床诊断思维原则（掌握）正确的诊断从哪来（了解，自学）判断诊断正误标准（熟悉）误诊（熟悉，自学为主）临床医学的任务是什么？科学自然科学社会科学哲学医学……1临床医学所属范畴是什么?2临床医学的任务包括了两大部分（1）认识疾病（2）防治疾病3诊断（diagnosis)通过症状学、体征学及其他检测手段来判断疾病的本质和确定其病变的名称。第一节临床诊断思维概说什么叫临床诊断思维？（What?)为什么在临床诊断中要强调思维的重要性？（Why?)在临床诊断中如何有效地表达思维？（How?)什么是临床诊断思维？所谓临床诊断思维即指在临床诊断过程中的辩证思维方法，以辩证唯物主义认识论为指导，论述诊断形成的辩证途径和逻辑思维方法。1本质：以辩证唯物主义认识论为指导的思维方法2目的：论述诊断形成的辩证途径论述诊断形成的逻辑思维方法临床诊断中为何要强调思维的重要性？（一）医学的发展建立在思维发展的基础上神灵医学自然哲学医学生物医学生物-心理-社会医学临床诊断中为何要强调思维的重要性？（一）医学的发展建立在思维发展的基础上神灵医学自然哲学医学生物医学生物-心理-社会医学临床诊断中为何要强调思维的重要性？（一）医学的发展建立在思维发展的基础上神灵医学自然哲学医学生物医学生物-心理-社会医学临床诊断中为何要强调思维的重要性？（一）医学的发展建立在思维发展的基础上神灵医学自然哲学医学生物医学生物-心理-社会医学思维是建立在物质的基础上的没能临床实践，就没有临床思维---（吴阶平）哲学不应当从自身开始，而应当从它的反面，从非哲学（自然科学与社会科学）开始。---（费尔巴哈）（二）医学的进步促进了思维科学的发展（三）科学的思维是高医疗质量的重要因素现状一设备现代化，思维简单化现状二病史问两句，查体写两行，化验单一大排，高昂的检查项目挨个来现状三（1）在广泛应用现代化诊疗器械的今天，为什么误诊率非但没有降低反而有增设趋势？（2）医学现代化能不能取代辩证思维？（3）电脑能不能代替人脑？（四）一个高明的医生，应该是明哲的哲学家思维是一种艺术，是辩证哲学的运用，自觉地走辩证哲学的道路，可以反任何一个工作，一个过程“大大地缩短”。辩证唯物法就像珠玉一样放射着光芒，始终不断地照耀着我40年来的研究工作，给予了我不可估量的启示。（板田昌一）哲学是全部科学研究之母。（爱因斯坦）在临床诊断中如何有效地表达思维？（一）病史采集慢性病：“马鞍型”问诊法急性病：逐步升级问诊法12（二）体格检查（1）查什么?强调全面查体，做到重点突出（2）怎么查？（3）为什么查？边查边想，边想边查（三）实验室检查及其他特殊检查（四）归纳、整理分析资料（完成第一次飞跃）（五）临床验证与修正（实施第二次飞跃）（1）如果诊断是正确的（2）如果诊断是趋向性的（3）如果诊断是错误的第二节临床诊断思维方法一、从症状入手的诊断思维方法（一）刻画诊断法（二）龟缩诊断法（三）菱形诊断法病例典型症状：心前区疼痛老年男性65岁，在一冬天的夜晚拿着行李投宿旅馆，与服务员发生口角后愤然离去，突发心前区绞窄性疼痛伴大汗淋漓，疼痛向左肩、左前臂内侧放射，觉心悸、气短，被迫站立并停下来休息，口服硝酸甘油片后症状缓解。1诱因2起病3部位4性质5程度6缓解方式7持续时间8病程9放散部位10伴随症状老年男性寒冷的冬天生气1诱因2起病3部位4性质5程度6缓解方式7持续时间8病程9放散部位10伴随症状突然起病1诱因2起病3部位4性质5程度6缓解方式7持续时间8病程9放散部位10伴随症状心前区1诱因2起病3部位4性质5程度6缓解方式7持续时间8病程9放散部位10伴随症状绞窄性1诱因2起病3部位4性质5程度6缓解方式7持续时间8病程9放散部位10伴随症状严重，出大汗，被迫停下休息。1诱因2起病3部位4性质5程度6缓解方式7持续时间8病程9放散部位10伴随症状休息并服用硝酸甘油。1诱因2起病3部位4性质5程度6缓解方式7持续时间8病程9放散部位10伴随症状3-5分钟。1诱因2起病3部位4性质5程度6缓解方式7持续时间8病程9放散部位10伴随症状近两年劳累后有类似发作史。1诱因2起病3部位4性质5程度6缓解方式7持续时间8病程9放散部位10伴随症状向左肩、左前臂内侧放射。1诱因2起病3部位4性质5程度6缓解方式7持续时间8病程9放散部位10伴随症状疼痛伴心悸、气短。临床诊断：典型劳累性心绞痛。二、从疾病入手的诊断思维方法（一）程序诊断法（二）除外诊断法（三）目录诊断法（四）经验诊断法（五）接近诊断法1、诊断依据（1）易患因素（2）起病（3）症状（4）体征（5）辅助检查中年男性48岁，体胖。饮酒后夜间突发左侧第一跖趾关节剧烈疼痛，不能下地行走，查体发现第一跖趾关节局部红、肿、发热，可触及不规则质硬结节。局部X线检查如图所示。初步诊断：痛风（2）鉴别诊断（3）分型（4）程度（5）并发症（6）伴随症类风湿关节炎化脓性关节炎银屑病关节炎假性痛风（2）鉴别诊断（3）分型（4）程度（5）并发症（6）伴随症无症状期急性关节炎期痛风石与慢性关节炎期（2）鉴别诊断（3）分型（4）程度（5）并发症（6）伴随症无症状期急性关节炎期痛风石与慢性关节炎期（2）鉴别诊断（3）分型（4）程度（5）并发症（6）伴随症痛风肾病尿酸性尿路结石（2）鉴别诊断（3）分型（4）程度（5）并发症（6）伴随症冠心病高脂血症2型糖尿病三、从系统入手的诊断思维方法（自学）第三节临床诊断思维的原则有病与无病主导思维：将诊者看成病人，考虑有病的原则。器官与功能主导思维：首先考虑器质性疾病的原则。一元与多元主导思维：首先考虑一元论的原则，尽量用一个疾病去思维贯穿多种表现。常见与少见主导思维：首先考虑常见病、多发病的原则。全身与局部主导思维：遵循整体观点，首先考虑全身疾病。个性与共性主导思维：首先考虑共性的原则。良性与恶性主导思维：遵循按恶性病查，按良性病治的原则。问号与句号主导思维：遵循留有余地的原则。动与静主导思维：遵循“动”是绝对的原则，始终保持发展的思维。诊断与治疗主导思维：恰当安排治疗时机的原则。病人与疾病主导思维：全方位治疗病人的原则。病人与医生主导思维：遵循医生处于主导地位的原则。第四节正确的诊断从哪里来自学第五节判断诊断正误的标准黄金标准?特征性的查体所见特异性检查病理所见临床上最重的黄金标准。手术探查治疗效果第六节误诊误诊的概念误诊界定的划分非过失性误诊过失性误诊对疾病的判断未正确，或未完全正确错误的诊断病人因素医生因素客观因素误诊原因误诊分类（自学）按过失原因分类责任性误诊不良的服务态度、工作作风、思维方法和职业道德技术性误诊兼有性误诊按误诊的形式或程度分类部分误诊完全误诊拖延性误诊按误诊的后果分类死亡性误诊伤害性误诊一般性误诊避免误诊的方法（自学）树立“一切为了病人”的思想塑造“渊博精湛医术”的形象具备“科学灵活辩证”的思维发挥“群体团结协作”的作用健全“各项医疗管理”制度牢记“发展是硬道理”铭言面对21世纪的思考（自学）思维的偏差思维意念机械思维程序颠倒思维方法简化对未来思维的思考Thanks!