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腹膜透析的原理和临床应用2012-01吉大一院基本设备腹膜透析机腹膜透析液腹膜透析管路腹膜透析液成分渗透压制剂：葡萄糖1.5~4.25g/L电解质：*氯化物95~102mmol/L*钠132~141mmol/L*镁0.25~0.75mmol/L*钙1.25~2.5mmol/L*磷1.00-1.61mmo1/L缓冲剂：醋酸或乳酸或碳酸氢根35~40mmol/L腹膜透析管腹膜透析的基本原理是利用腹膜作为透析膜通过弥散和超滤作用以达到清除体内毒素和过多的水份，并纠正电解质和酸碱平恒失调。腹膜的结构腹膜的基本结构：脏层腹膜壁层腹膜腹膜的结构腹膜的结构•间皮细胞：表面被覆绒毛与间皮细胞分泌的物质以及水份形成后而致密的腹膜表面层。•间质层：细胞外液、结缔组织、血管和淋巴系统组成。•血管层：基底膜内皮细胞弥散弥散0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.00123456789透析时间(小时)D/P尿素肌酐维生素B12弥散的影响因素分子量保留时间腹膜效能透析液剂量浓度梯度差弥散功能超滤超滤-300-1001003005007009000123456789101112131415时间(小时)超滤量(ml)4.25%1.50%超滤的影响因素保留时间渗透剂浓度透析液剂量腹膜效能腹腔重吸收超滤功能对流作用腹膜透析的处方腹膜透析处方的原则★根据病人的经济情况★围绕病人的工作和生活★尽量24小时透析★水和毒素的清除分开考滤处方内容透析方式透析液种类透析量透析液浓度保留时间透析处方频率制定及调整处方的决定因素▼饮食蛋白和水盐的摄入量▼腹膜转运特性▼体表面积▼残余肾功能▼透析方式腹膜透析的基本方式CAPD腹膜透析的基本方式DAPD腹膜透析的基本方式CCPD腹膜透析的基本方式NIPD腹膜透析的基本方式IPD透析液的种类PD-2PD-4氨基酸葡聚糖溶质清除与透析时间0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.00123456789透析时间(小时)D/P尿素肌酐维生素B12提示：小分子物质清除是剂量依赖，中大物质清除是时间依赖。透析液浓度与透析时间-300-1001003005007009000123456789101112131415时间(小时)超滤量(ml)4.25%1.50%提示：水的清除是浓度依赖。处方的决定因素体表面积残余肾功能腹膜溶质转运功能透析量处方的决定因素▼水负荷状况▼营养状况▼钙磷代谢状况▼心血管系统稳定性▼血糖状况▼透析量：残余肾功能体表面积腹膜平衡试(PET)快速PET的做法◆前一天存腹透析◆当天2.5%的腹透液2L，存腹4小时后，测透出液肌酐浓度（D）◆在存腹2小时时采血标本，测血肌酐浓度（P）◆根据D/P值，判定腹膜功能。腹膜平衡试验结果D/P高转运高平均低平均低转运0.34-0.490.50-0.640.34-0.490.82-1.03清除超滤透析方式DAPDNIPDCAPDCCPDCAPDCCPD高容量PDHD处方的应用实施处方修订处方评估处方处方的评估临床表现尿毒症症状的解除血压稳定良好的水电解质酸碱平衡贫血的纠正神经系统功能稳定实验室指标血清尿素氮/肌酐血清电解质/碳酸氢根血红蛋白/血球压积血浆白蛋白充分性指标Kt/V、CCr、PNA评估腹膜透析的合并症腹膜透析管相关合并症腹膜透析管周围渗漏皮下水肿、外阴水肿腹膜透析液引流障碍腹透管扭结、移位、被网膜包裹、阻塞腹膜透析的合并症感染性合并症外口炎隧道炎腹膜炎腹膜透析的合并症非感染性合并症水平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱营养不良糖代谢异常和脂代谢异常钙磷代谢异常腹膜生理结构的变化腹膜透析的优点•可在任何清洁的地方进行透析，病人自行治疗生活自主性高。•操作简单方便、不需机器、无须穿刺抗凝，固有出血倾向、术后、创伤病人以及脑出血病人较适合选用腹透。•循环动力学改变不大，适用于糖尿病、低血压、心血管疾病及老年人。•治疗为连续性，更接近生理过程。•容质清除缓慢，不会急速改变内环境，很少出现失衡综合证。•透析时间灵活、自由程度高、无需每周数次往返于医院。•病人的饮食限制相对较小。•费用较血液透析低。•更有利于残存肾功能保护。•对血压的控制、贫血的改善较血透优越。•移植后肾功能恢复快。腹膜透析的缺点•每天需要进行换液3-4次•许多医院治疗经验有限•腹腔内长期有液体，使腹部显得臃肿•换液过程须绝对无菌•操作不注意易招致腹腔感染腹膜透析的开始时机KT/Vurea2.0nPNA0.8g/kg/day体重稳定或上升没有水肿SGA正常血清白蛋白水平正常没有尿毒症的症状和体征适时透析除非腹膜透析的适应证●ARF、CRF●急性药物及毒物中毒●水电解质失调高钾血症严重代谢性酸中毒高钙血症严重潴贸性高钠血症●高尿酸血症●充血性心力衰竭腹膜透析的绝对禁忌症●有效腹膜面积严重下降●腹膜的广泛粘连/纤维化/缺失●不能修补的腹腔缺损，特别是横膈缺损●腹腔外科引流管●严重慢性阻塞性肺疾病