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欢迎共阅援疆助学金内地普通高校新疆籍学生申请表姓名性别民族出生年月身份证号户籍所在地学历□本科□专科□预科就读学校生源类别□统招□协作计划□内高班毕业生□定向、委培专业入学时间学籍状态□在读□休学□留级□其他通讯地址邮编手机邮箱家庭主要成员情况姓名与本人关系工作或学习单位联系电话家庭基本情况户籍性质□农村□城镇家庭年收入家庭住址联系电话村集体（社区）负责人姓名联系电话经济主要困难（是否享受低保）诚信承诺本人对上述信息的真实性负责。申请人签名：年月日在校享受助学金状况上学年享受助学金名称学校资助中心负责人：（公章）联系电话：年月日上学年享受助学金金额欢迎共阅在校表现是否有参与暴力恐怖、民族分裂和非法宗教活动，以及成立宗教团体、从事宗教活动、穿戴宗教服饰、散步宗教言论等情况辅导员（班主任）：联系电话年月日是否拖欠学费及学校规定的各项费用所在学校学生管理部门意见负责人：联系电话：公章年月日初审意见（县市发改委、教育局、民政局、扶贫办、公安局）公章年月日公示结果（县市援疆分指挥部）公章年月日填表说明：1、援疆助学金由国家发展改革委、教育部、财政部联合发文，系对口支援省市援疆资金安排，请各高校协助填写相关内容。本表统一用A4纸张、正反面填写；1式2份，1份留存学校，1份由学生户籍所在地教育部门长期保存。2、此表为申请援疆助学金必备表格，所有申请学生都必须用黑色碳素笔认真填写。申请学生和各方签字人必须保证签署内容的真实性，凡弄虚作假将追究其相关责任。