血液净化临床应用

血液净化临床应用山东省千佛山医院肾内科许冬梅内容血液净化的概念血液净化模式各种血液净化方式的适应症血液净化有关概念血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置,除去其中某些致病物质,净化血液,达到治疗疾病的目的,这个过程即为血液净化。血液净化的模式1.血液透析(HD)2.腹膜透析（CAPD）2.血液滤过(HF)3.血液透析滤过(HDF)4.持续性血液净化(CBP)3.血浆置换(PE)（单重血浆置换、二重血浆滤过）4.血浆吸附(PA/PP)5.血液灌流(DHP)6.细胞净化(LCAP)不同血浆净化方式的个体化选择白细胞---红细胞---血小板---LDL（不良胆固醇）胆固醇------IDL---HDL（良性胆固醇）---IgM免疫球蛋白------IgG（γ球蛋白）---IgA白蛋白蛋白胆红素维生素尿素氮肌酸内酰胺糖电解质水血球血浆分子量大分子量小血液透析血液滤过血液吸附法单级血浆置换双级血浆置换血浆吸附血液血液透析(HD)原理：◆利用弥散清除溶质◆利用超滤清除水分◆能够纠正电解质以及酸碱平衡的紊乱血液透析HemodialysisBloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物质离子,NH4BUN,Cr溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散1.各种急、慢性肾功能衰竭2.某些毒物中毒3.严重的电解质紊乱4.顽固性心衰、水中毒血液透析腹膜透析•大多数终末期肾衰竭患者都可选择腹膜透析•禁忌症：腹腔严重粘连、严重腹壁缺陷、严重呼吸系统疾病或腰椎疾病ESRD的综合治疗ResidualRenalFunctionHemodialysisCreatinineClearance(ml/min)20151050TimeonDialysisInitiationofDialysisPeritonealDialysisTransplantPD血液灌流（HP）HP是一种新的血液净化系统。该系统采用动脉血液体外分流的技术，将病人动脉血流经管道引向灌流器，血液经过灌流器时受到吸附剂或其他生物材料的作用而得到净化或生化处理，灌流后的血液再经管道返回静脉血液灌流的临床应用药物中毒：巴比妥类药物，其他导眠能、安定、利眠宁等清除代谢废物农药中毒联合应用：组合型人工肾HD+HP其它：急性肝衰竭血浆置换定义将全血分离成血浆和细胞成分(红细胞、白细胞和血小板)，然后将患者血浆遗弃，并用健康人血浆或血浆代用品予以替补，这“一丢”和“一补”两个程序就构成了“血浆置换”的全过程血浆中如自身抗体、免疫复合物、毒物等大分子物质清除，以减轻此类物质对机体伤害，逆转病理过程的一种方法血浆血浆EHEEPPPPHHPEH：蛋白：电解质：激素、酶类透膜物质不能通过膜的物质：红细胞：白细胞：血小板血液泵抗凝剂血液FFP或白蛋白血浆泵废弃血浆血浆分离器血浆置换1.毒物中毒2.溶血尿毒综合征3.重症系统性红斑狼疮4.重症肌无力5.格林巴利综合征6.溃疡性结肠炎7.重症肝炎8.重症天疱疮9.重度血型不合妊娠10.血栓性血小板减少性紫癜11.高免疫球蛋白血症等等抗凝剂血浆分离器血浆成分分离器血液泵血浆泵补液双重滤过血浆置换疗法双重滤过血浆置换疗法是首先分离血浆和细胞，然后再使用血浆成分分离器去除血浆内的致病物质（如免疫球蛋白、LDL等），可以补充白蛋白或者生理盐水。抗凝剂血浆分离器血液泵血浆泵血浆吸附器血浆吸附疗法血浆吸附疗法是首先将血浆分离出来，然后使用血浆成分吸附器选择性吸附血浆内的致病物质，再把血浆和细胞重新输入患者体内。该疗法不需要补充FFP或白蛋白溶液。可针对性去除血浆内的致病物质。生物亲和理化亲和抗原抗体结合补体结合Fc结合疏水结合静电结合色氨酸（TR-350）苯丙氨酸（PH-350）免疫复合物，抗DNA抗体类风湿因子，抗磷脂抗体LDLT4噬菌体DNADNA多聚阴离子聚赖氨酸甲基化白蛋白抗原抗体DNA、胰岛素、凝血因子VIII抗HBs抗体、抗LDL抗体抗DNA抗体，抗胰岛素抗体，抗因子VIII抗体HBsLDLC1q+Fc蛋白A免疫复合物免疫复合物及IgG的Fc段吸附原理吸附方式固定的物质吸附对象适应证被清除物质相对分子量巨大，一般血液净化技术如血液透析、血液滤过不能清除被清除物质半衰期足够长，内源性清除远不及血浆置换快被清除物质确实是导致疾病发生、发展的罪魁祸首，而且传统的药物治疗无效适应证分类I类：血浆置换是首选的治疗，能逆转疾病的发展，降低器官衰竭率和病死率，提高治愈率。某些还是急症血浆置换适应症如TTP伴神经系统和肾脏病变II类：普遍认为是一种辅助或支持性治疗，而不能作为首选或独立的方法III类：现尚无足够的证据证实有效IV类：已有对照试验显示无任何效果I类适应证肾脏病变：Goodpasture综合征，TTP，冷球蛋白血症神经系统：格林-巴利综合征，重症肌无力代谢性疾病：Refsum’病(Refsum病又名遗传性共济失调性多发性神经炎或植烷酸贮积病,为一常染色体隐性遗传代谢病.)其它：多发性神经病变，巨球蛋白血症上述疾病传统的治疗方法效果差,死亡率高II类适应证肾脏病变：骨髓瘤并急性肾衰竭，III型新月体肾炎神经系统：周围神经炎代谢性疾病：家族性高胆固醇血症，毒物其它：SLEIII类适应证Graves病类风湿性关节炎连续性血液净化（ContinuousbloodpurificationCBP）CBP定义是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称CBP与普通血液透析的区别治疗方法HDCＢＰ治疗时间4-5hr24hr-1week（有时可达数周或数月）滤器条件膜寿命一般必须较长透水性一般高通透性清除率一般高清除率对象患者治疗的疾病种类急、慢性肾衰以循环器官衰竭为前提·急性肾衰·急性重症肝衰·MOF（多脏器衰竭）·败血症·药物中毒·重症外伤·烧伤·开胸心脏手术后的恢复·其他设备装置透析机专用CRRT设备连续性血液净化治疗（CBP）的特点1、血流动力学稳定2、纠正酸碱紊乱3、溶质清除率高4、营养支持5、清除炎性介质CBP在非肾脏疾病中的应用全身炎症反应综合症（SIRS）SIRS是由感染或非感染因素刺激宿主触发全身机体对炎症反应，产生大量的炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综合征。SIRS的病因：感染（尤其是革兰阴性杆菌感染）所引起者占发病率的50%左右，其他原因包括多发性创伤、烧伤、急性出血坏死性胰腺炎，出血性休克，自身免疫疾病等。全身炎症反应综合症（SIRS）发病机制感染（细菌、病毒、真菌等）→起动因子（内毒素、外毒素等）→初级炎症介质（TNF、IL-1、C5a等）→体液和细胞内链反应→二级炎症反应（细胞因子、补体片段、前列腺素、血小板活化因子、粘附因子、活化的氧化自由基等）→休克→MODS全身炎症反应综合症（SIRS）CBP可通过体外循环对流及吸附作用清除炎症介质，能改善败血症SIRS的反应过程及预后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）ARDS是由于严重创伤、休克、脓毒血症等引起呼吸困难，顽固性低氧血症，肺顺应性降低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭，病死率高达50%以上，并发脓毒血症者为70%，并发吸入性肺炎者高达90%急性呼吸窘迫综合征（ARDS）ARDS的治疗，强调尽早应用呼吸机、重症监护，积极寻找有效的药物和新疗法。现已证实：CBP、血液滤过，可以清除炎症介质，改善ARDS的预后和存活率。多器官功能障碍综合症（MODS）MODS是严重创伤感染后，同时或序贯出现的两个以上系统器官的功能不全或衰竭的临床综合征，MODS两个器官衰竭死亡率为50-60%，四个或四个以上器官功能衰竭者死亡率几乎100%CBP防治MODS主要作用机制有效清除循环中的炎症介质和内毒素通过清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，从而改善了组织的氧利用，降低ARDS的死亡率持续、稳定调控氮质血症和水电介质及酸碱平衡为营养及代谢支持创造条件挤压综合征是指肌肉丰富的肢体或躯干受到外界重物挤压或固定体位自体压迫1小时以上而造成的肌肉组织创伤、缺血坏死，在此基础上出现肾脏的缺血缺氧，肌红蛋白变成不可溶的血红蛋白沉淀于肾小管内，从而加速ARF的发展，甚至并发休克危及生命。二次大战时，该病死亡率高达90-100%；1976年唐山地震死亡率20-40%，近年来由于血液净化技术的临床应用，ARF的死亡率由50%降至10%，死因主要是化脓性感染。挤压综合征挤压综合征属高分解代谢，应该早期充分CBP，纠正电介质，酸碱失衡，加强营养支持，碱化尿液，积极处理原发病，清除坏死组织，纠正高钾血症。血液滤过比其他血液净化方式能更有效地清除肌红蛋白乳酸酸中毒是严重休克的代谢标志。休克是组织氧供与需求之间的失衡，组织缺氧后，丙酮酸氧化减少，乳酸生成增多，葡萄糖代谢生成丙酮酸后，不能进入线粒体的三羧酸循环，在胞浆中生成乳酸，1分子葡萄糖只产生2分子ATP，另外产生2分子乳酸，而在有氧环境下生成38分子ATP。乳酸酸中毒在休克患者血乳酸＞4mmol/L时，仅有11%存活。肝脏是代谢乳酸的主要器官，储备能力很大，一般的功能障碍不会导致血乳酸增高，但当肝脏血流量在正常人30%以下，po2＜47mmhg（6.27kpa）时，肝脏从代谢乳酸的器官变成产生乳酸的器官。肠道缺血也会产生大量乳酸，应用CBP治疗可以改善这些症状。急性坏死性胰腺炎（ANP）ANP的发病机制是胰蛋白酶大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进入血液循环，作用于各种不同的细胞，释放出大量血管活性物质（5-羟色胺，组胺、激肽酶等），导致胰腺坏死，血管弥漫性损伤，引起心血管、肝和肾脏功能不全急性坏死性胰腺炎（ANP）治疗包括应用单克隆和多克隆抗体，中和各种炎症介质和毒素，在毒素物质未进入血液之前采用CBP更有利于改善预后慢性心力衰竭（CHF）CHF时有效循环血量下降，从而引起交感N兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮及血管加压素释放，使小动脉进一步收缩，加重后负荷，肾脏对钠的重吸收增加，水钠潴溜，又进一步引起肺灌注压升高。CBP可缓慢地清除体内的潴溜液体，阻断恶性循环，更重要的是CBP清除水分主要是组织间液，可避免有效循环血量下降肝性脑病肝性脑病的发病机制尚未完全阐明，多数学者认为与血中氨、假性N介质、芳香族氨基酸等增高，或支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调有关。CBP可以清除氨，假性神经传导介质，游离脂肪酸、硫醇等，从而改善脑内能量代谢，使肝昏迷病人清醒炎性肠病（IBD）炎性肠病(IBD)包括溃疡性结肠炎（UC）和Crohn病（CD）与许多其他慢性炎症或自身免疫紊乱相似，由基因、环境、免疫相互作用而发病。特别是免疫系统在持续的炎症反应中起决定作用血浆置换及免疫吸附疗法效果好药物或毒物中毒药物中毒时应用HF效果优于常规血液透析和腹膜透析。HF对药物和毒物的清除率与超滤率呈正相关，与药物蛋白结合率呈反相关，高流量滤器对药物还有不同程度的吸附能力，从而大大提高药物清除率格林-巴利综合症（GBS）GBS是一种急性脱髓鞘性周围神经疾病，临床特点是双侧肢体肌无力，反射消失及不同程度的感觉丧失，自主N功能紊乱。死亡主要原因是呼吸肌麻痹、呼吸衰竭；发病机理认为主要是由免疫因素，包括体液免疫和细胞免疫参与而引起的周围N和N根病变血浆置换及免疫吸附疗法效果好风湿性疾病的治疗血浆置换及免疫吸附等疗法，对于难治性系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎及干燥综合征等自身免疫病的治疗效果明显。应当强调，必须同时给予免疫抑制剂治疗，病情才能长期缓解急性肿瘤溶解综合征（ATS）ATS是肿瘤治疗过程中最紧急的并发症，由于肿瘤细胞大量溶解破坏，细胞内物质快速释放，超过了肝脏代谢和肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积而引起高尿酸血症，高钾血症、高磷血症、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列的代谢紊乱，进而导致严重心律失常或ARF而危及生命急性肿瘤溶解综合征（ATS）肿瘤溶解综合征是由于尿酸结晶和高磷血症，在小管间质形成钙磷复合物沉积，阻塞肾小管，