优泌乐25病例

优泌乐25临床病例探讨•患者男性，76岁，BMI25.2kg/m2•确诊T2DM11年余，近2年血糖控制欠佳，曾多次调整治疗方案•现服格列美脲4mgQd二甲双胍500mgTid•高血压病史6年病例主要实验室检查•血糖：FBG11.9mmol/LPBG16.5mmol/L•HbA1c10.2%TG2.6mmol/L•心电图：Ⅱ、Ⅲ、avFST段下移•胰岛β细胞功能检查：1.620.87C肽(ng/ml)11.75.4胰岛素(mIU/L)餐后2小时空腹诊断•2型糖尿病•糖尿病伴高血压•糖尿病伴心脏病•高甘油三脂血症•肥胖症•老年男性，2型糖尿病病史11年余•近2年血糖控制差，合并高血压，冠心病现口服二种足量降糖药物联合治疗无效•胰岛β细胞功能检查显示β细胞功能差病例特点讨论：下一步可选择何种治疗方案A.继续优化口服药治疗？已经是2种较强的降糖药，再增加疗效不能增加B.基础胰岛素加口服药治疗费用大，患者不接受C.预混胰岛素一天二次治疗D.预混胰岛素类似物一天二至三次治疗E.基础-餐时/胰岛素泵治疗F.其它•基础胰岛素治疗联用口服降糖药可以有效地控制空腹高血糖•当HbA1C接近达标时，需要更多的关注餐后血糖控制，需要在餐前和餐后进行血糖监测，帮助确定进餐相关的高血糖•增加餐时胰岛素或改用预混胰岛素的使用，可以有效控制餐后高血糖•预混胰岛素的应用大大简化了基础＋餐时胰岛素方案的使用（一种剂型，两次注射，轻松达标）预混胰岛素在中国得到更多的认可——2010年中国2型糖尿病防治指南•2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。•根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。•基础胰岛素如三个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案•1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射•预混胰岛素包括预混人胰岛素，和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日一到二次的注射方案。各大权威指南对达标均有明确的控制标准中国ADAIDF糖化血红蛋白(HbA1c%)＜6.5＜7.0＜6.5空腹血糖(FPGmmol/L)4.4-6.13.9-7.2≤5.5餐后2小时血糖(2hPPGmmol/L)4.4-8.010*＜7.8AmericanDiabetesAssociation,StandardsofMedicalCareinDiabetes-2007.DiabtesCare2008;31(suppl1):s182008IDF,GuidelineforManagementofPostmealGlucose中国糖尿病防治指南2007*餐后血糖峰值思路：该如何对该患调整用药？•该患者血糖控制的目标？–达标值：？UKPDS:控制血糖则可减少并发症UKPDS35BMJ2000;321:405-412危险下降（%）-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相关终点微血管病变心肌梗死白内障摘除术心衰周围血管病变21%37%14%19%16%43%ADVANCE研究ACCORD研究VADT研究主要终点RRR10%10%12%P值P=0.013P=0.16p=0.14肾脏事件21%_-P值P=0.006_-全因死亡率RRR7%22%7%P值p=0.28P=0.04p=0.62心血管死亡率RRR12%35%32%P值P=0.32P=0.02P=0.26ADVANCE/ACCORD/VADT研究Downloadedfrom*NENGLJMED358：2545-2559，2008TheADVANCECollaborativeGroup，NENGLJMED2008，358：2560-72VADT结论在已对心血管风险进行控制的情况下，单独控制血糖对减少心血管事件没有显著意义.积极的血糖控制如在确诊后不久即开始，是有益的，但对于病程长的T2DM患者，则可能是有害的.严重的低血糖与心血管事件的增加有关.思路：该如何对该患调整用药？•该患者血糖控制的目标？–达标值：病程长、老年、存在大血管疾病危险因素，不适宜强化控制。该患者应选用何种胰岛素？–预混胰岛素是否合适？–该患者应选用使用及调整更为安全、可靠、方便的胰岛素。020406061014182226hrs正常人分泌曲线胰岛素浓度.(mU/L)预混胰岛素餐前低血糖夜间低血糖预混胰岛素容易引起餐前和夜间低血糖VADT：低血糖是心血管事件的危险因素RiskratioPvalueRRP值对心血管有益对心血管有害研究心血管事件独立危险因素logistic回归分析结果EASD2008年会既往事件DataderivedfromRoachPetal.DiabetesCare1999;22(8):1258-1261.Mix25的注射与就餐之间的中位时间为3分钟，人胰岛素预混剂为28分钟。优泌乐®25人胰岛素30/707891011空腹早餐2hpp午餐前午餐2hpp晚餐前晚餐2hpp就寝3AMMean±SEM血糖(mmol/L)**6*p0.05n=89例2型糖尿病患者优泌乐®25，全面降糖，餐后更佳优泌乐®25餐时注射，起效更快起效时间达峰时间作用持续时间优泌乐®2515分钟30-70分钟18-24小时人胰岛素30/7030分钟2–12小时18-24小时建议：进餐前15分钟内DataonthefilefromLillyCompany优泌乐®25帮助口服药未达标的病人血糖全面达标•有效降低餐后血糖波动•餐时注射，起效更快，使用更方便使用优泌乐®25，达标更轻松！与人胰岛素30/70相比，优泌乐®25(BID)具有以下特点：优泌乐®25和诺和锐30在控制2型糖尿病患者的糖化血红蛋白方面没有差异。1086420HbA1c(%)优泌乐®25诺和锐30n=137例2型糖尿病患者P=0.0828.018.15NiskanenL,JensenLE,RastamJ,etal.Randomized,multinational,open-label,2-period,crossovercomparisonofbiphasicinsulinaspart30andbiphasicinsulinlispro25andpendevicesinadultpatientswithtype2diabetesmellitus.ClinTher2004;26:531-540.•你会建议什么样的血糖控制目标?推荐的血糖控制目标：HbA1c7%空腹和餐前血糖：5.6-7mmol/L餐后2小时血糖：8.0-10mmol/L50%的自我监测血糖在靶标值内没有严重低血糖贡献率(%)7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.210.2HbA1c(%)020406080餐后血糖空腹血糖DiabetesCare2003;26:881•无论患者在何种A1C水平，都要兼顾空腹血糖和餐后血糖控制•预混胰岛素类似物同时提供快速的餐时胰岛素和中效胰岛素，兼顾控制空腹和餐后血糖–对于A1C不太高的患者，预混类似物通过降低餐后高血糖，有效达标，可作为胰岛素起始治疗的选择–对于A1C很高的患者，预混胰岛素类似物可有效降低空腹血糖，促进达标治疗经过治疗方案：先予优泌乐®25一天三次短期强化治疗，β细胞功能恢复后转为一天二次治疗停用口服降糖药胰岛素剂量调整情况晚中早12u6u16uFBG4.6～6.3mmol/L2h-PBG6.2～8.4mmol/L2w14u8u18u5.96.37.28.36.57.36.47d12u16u6.68.27.410.16.77.76.92M14u18u6.38.56.59.36.48.46.11M14u8u18u7.58.18.29.68.310.48.13d12u8u12uFBG11.9mmol/L2h-PBG16.5mmol/L基线优泌乐®25睡前晚餐后晚餐前中餐后中餐前早餐后空腹时间随访3个月后复查：空腹血糖6.4-7.3mmol/l，餐后血糖7.7-10.6mmol/l，HbA1c7.0%10个月后复查：空腹血糖5.4-7.4mmol/l，餐后血糖6.2-11.1，HbA1c6.8%患者认为目前治疗方案即方便又有效，且安全。小结•糖尿病病史11年，多种口服降糖药联合治疗效果差•年龄偏大，有高血压，冠心病，不能耐受低血糖的风险•血糖水平高，胰岛β细胞功能检查显示β细胞功能差，需补充外源胰岛素•优泌乐®25一天三次的短期强化治疗，快速控制血糖，解除糖毒性，使β细胞功能有所恢复，转换为一天二次后血糖仍控制良好，且没有体重增加及明显低血糖•优泌乐®25一天三次注射转为一天二次注射，患者易于接受，依从性好,