普外腹股沟疝病例讨论

中班病例讨论——普外科XXX男XX岁ChiefConcern：发现左腹股沟一突出肿块一周余XXX男XX岁ChiefConcern：发现左腹股沟一突出肿块一周余HistoryofPresentIllness：患者一周前长时间步行时出现左侧腹股沟一突出肿块伴坠胀感，肿块椭圆状，乒乓球大小，质软，平躺后肿块自行消失，肿块无触痛感，患者无发热畏寒，无腹痛腹泻，无血便等不适，当时未予重视未予诊治。后患者症状加剧，肿块逐渐增大。患者今日左侧腹股沟肿块呈鸡蛋大小坠胀感加剧，质软，患者平躺休息后肿块消失时间较之前久，肿块无触感，患者无发热畏寒，无腹痛腹泻，无血便等不适。遂来我院门诊就诊，门诊查双侧腹股沟彩超检查示：左侧腹股沟区不均回声包块，提示腹股沟疝。为求进一步诊治，拟“左侧腹股沟疝”收住入院。自病以来，神清，精神可，胃纳可，睡眠一般，二便无殊，体重无明显减轻。患者支气管炎30余年，未药物控制。患者高血压病史6年，倍他乐可1/2#QD。•内科疾病史:高血压:有、病情已控制、高血压用药情况倍他乐克1/2#QD肾脏疾病:有泌尿道结石其他：腹主动脉瘤•手术外伤史:腹主动脉造影+覆膜支架腔内修复术1年余，耻骨上前列腺摘除+膀胱切开取石术3年余，上消化道出血2年。•药物、食物中毒史:磺胺类药物专科检查SpecialExamofAreaofConcern呼吸:20次/分钟;体温(口):36.9度;脉搏:90次/分钟;血压:111/56mmHg;神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，全身未见皮疹。心肺查体无殊。腹部平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，Murphy‘s征阴性，麦氏点压痛阴性，脐下可见8cm左右正中切口，左侧腹股沟区可及一肿块，大小约5x5cm，质地软，边界清楚，按压可回纳，咳嗽时可及冲击感。双侧睾丸大小对称，透光试验阴性。双下肢无水肿，神经系统查体阴性。影像学检查(Imaging)双侧腹股沟彩超检查：左侧腹股沟区不均回声包块，提示腹股沟疝初步诊断Impression左侧腹股沟疝腹主动脉造影+覆膜支架腔内修复术后耻骨上前列腺摘除+膀胱切开取石术高血压病支气管炎胃体溃疡腹外疝•腹腔内的组织和脏器连同腹膜的壁层，经腹壁的薄弱点、缺损或孔隙，向体表突出。病因•腹壁强度减低（发病基础）－先天性结构缺陷和发育异常－后天腹壁结构缺损和功能缺失胶原代谢紊乱•腹内压力增高（重要诱因）（该病人长时间行走时）疝的组成•疝囊•疝环•疝内容物小肠最常见！•疝外被盖临床类型•易复性疝（reduciblehernia）•难复性疝（irreduciblehernia）•嵌顿性疝（incarceratedhernia）•绞窄性疝（strangulatedhernia）特殊类型•滑动疝（slidinghernia）：病程较长，结肠和膀胱等脏器下移成为疝囊壁的一部分。多见于右侧腹股沟疝，也属于难复性疝。•Richter疝：部分肠壁嵌顿。•Littre疝：小肠憩室嵌顿，通常为Meckel憩室。特殊类型•逆行性嵌顿疝：多个肠襻嵌顿。必须探查腹腔中肠襻！腹股沟疝(inguinalhernia)•占腹外疝的90%•患病率3.6‰•美国每年有80万腹股沟疝病人接受无张力疝修补手术，占外科手术总数的8%•我国每年有300万例以上的腹股沟疝病人需要手术。腹股沟区•内界：腹直肌外缘•上界：髂前上棘至腹直肌外缘的水平线•下界：腹股沟韧带腹股沟区解剖层次皮肤Camper筋膜Scarpa筋膜腹外斜肌腱膜腹内斜肌腹横肌腹股沟区解剖层次外环口！腹横筋膜腹膜外间隙腹膜腹股沟区解剖层次内环口体表投影：腹股沟韧带中点上方2cm！腹股沟管•前壁：腹外斜肌腱膜外1/3腹内斜肌•后壁：腹横筋膜、腹膜内1/3腹股沟镰•上壁：腹股沟镰的弓状下缘•下壁：腹股沟韧带、腔隙韧带腹股沟疝类型•斜疝（indirecthernia）从腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，经腹股沟管出外环口。多见于婴幼儿和青壮年。最多见：75~90%，男性多见，右侧好发•直疝（directhernia）从腹壁下动脉内侧的Hasselbach三角直接突出，不经过内环。多见于老年人。斜疝与直疝的区别斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，很少进入阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少一般术中可区别斜疝与直疝鉴别诊断•睾丸鞘膜积液•交通性鞘膜积液•精索鞘膜积液•隐睾•急性肠梗阻•肿大淋巴结•子宫圆韧带囊肿•腹股沟区脂肪瘤治疗原则•成人腹股沟疝不可自愈，手术是唯一有效方法•非手术疗法：婴幼儿无并发症合并其他严重疾病存在手术禁忌手术治疗•单纯疝囊高位结扎术：婴幼儿及儿童绞窄性疝，局部严重感染。手术治疗•自体组织修补术Ferguson手术Bassini手术Halsted手术McVay手术Shouldice手术手术治疗无张力疝修补术（使用补片）开放手术（Lichtenstein，腹膜前）腹腔镜手术排除相关禁忌症后手术治疗手术名称：开放左侧腹股沟斜疝无张力修补术（ProGrip自粘连补片）术中所见：左侧腹股沟内环处可见1约直径3cm大小疝环，位于腹壁下动脉外侧，其内未见明显疝内容物。术中诊断：左侧腹股沟斜疝腹主动脉造影+覆膜支架腔内修复术后耻骨上前列腺摘除+膀胱切开取石术高血压病支气管炎胃体溃疡术后Day3患者诉手术部位轻微疼痛，余无明显不适。患者及家属要求出院，予带药出院，嘱定期复查，注意休息，避免劳累，避免剧烈咳嗽，保持大小便通畅，如有发热畏寒、腹胀腹痛、腹泻便血、手术创口愈合不良等不适及时就诊。总结腹股沟疝解剖病因诱因临床表现斜疝与直疝的区别治疗