医学之病例汇报模板

病例模板xx医院xx科病史简介崔××，女，45岁，已婚，体重55kg,身高1.78米住院时间：2009.03.03~2009.05.12主诉：腹痛半月，加重3天。半月前有阵发性腹痛，近三天时有腹部绞痛，恶心、呕吐，肛门停止排气、排便。既往史：09.01.24有“宫外孕”手术史。以肠梗阻、腹水收入普外科治疗（2009.03.03）病史简介3月9日突感下腹痛加剧，腹膜炎体征加重，行剖腹探查术：术中见黄色浑浊腹水约2500ml，小肠点状坏死，有穿孔，切除坏死肠段。术后持续高热39.5～40°C，表情淡漠，腹胀，腹肌紧张，压痛，术后第二呼吸困难，SP02下降至80%，血压下降至70/45mmHg，四肢末端凉，尿量明显减少。化验示低氧血症，Lac5.4mmol/L；D-Dimer5721，PT21.8s,APTT79.9s,Fib4.73g/L,K+5.7mmol/l；ALB22g/L；WBC1.44×109/L,PLT19×109/L,NEUT%70.1%。2009.03.113pm转入ICU诊断1.肠梗阻穿孔坏死肠切除术后2.脓毒性休克3.DIC4.ARDS5.多器官功能障碍病情特点及抢救措施（一）病情危重，生命体征极不平稳：＊休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性肾功能不全、肝功能障碍早期生命支持治疗：＊积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药应用＊机械通气辅助呼吸：保证通气和氧合＊持续高容量血液滤过治疗营养风险筛查（NRS2002）A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。–BMI20.5kg/m2?–患者过去3个月体重下降吗？–患者过去1周内有摄食减少吗？–患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。本患者进入步骤B。在入ICU时为患者进行营养风险筛查营养受损状况疾病严重程度评分目前评分营养状态（请勾出）评分患者营养需要（请勾出）没有（0分）正常营养状态没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失5%在之前的一周中摄入量为正常的50%—75%轻度（1分）臀部骨折慢性疾病伴随着急性的并发症肝硬化COPD长期血透糖尿病肿瘤中度（2分）2个月体重丢失5%BMI18.5-20.5及一般状况差在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（2分）大的腹部手术中风应激状况血液系统的恶性肿瘤重度（3分）1个月体重丢失5%（15%3个月）BMI18.5及一般状况差在之前的一周摄入量为正常的0—25%重度（3分）头部损伤骨髓移植ICU病人营养评分+疾病评分+年龄评分=总分年龄：如果≥70岁者，加1分本例患者入院时营养状态总分=3+3+0=6分B.营养筛选复筛表(N-2)（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=6分），需及时进行营养支持治疗营养状态评分结果与营养风险的关系第一阶段营养治疗患者存在营养风险，应制定营养治疗计划患者入院时身高1.78m，55kg，BMI=17.1，入院1W后白蛋白由43.3g/L下降至22g/L，提示已达到重度营养不良。错过营养治疗时机。目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入ICU初期以复苏为重点，暂不进行营养治疗。入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断，应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。病情进展（二）＊全身感染（胸腔、腹腔、肺），且为多重耐药菌、真菌混合感染（屎肠球菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌（M）），鲍氏不动杆菌(全耐药)、酵母菌、洋葱伯克霍德菌。＊3.12-3.15查PCT≥10ng/ml，多次复查CRP值在100-170mg/L＊骨髓抑制，持续一周白细胞不升，免疫力极度低下＊血小板极其低下，全身出血倾向（3.11-22）体温变化曲线体温363738394009.3.109.3.1209.3.1409.3.1609.3.1809.3.209.3.2209.3.2409.3.2609.3.2809.3.309.4.109.4.309.4.509.4.709.4.909.4.1109.4.1309.4.1509.4.1709.4.1909.4.2109.4.2309.4.2509.4.2709.4.2909.5.109.5.309.5.537高温持续1个月WBC变化曲线NEUT%4050607080901003.033.073.113.113.123.123.133.133.143.153.153.163.173.173.183.193.23.223.233.263.273.3196.283.4WBC05101520253.033.073.113.113.123.123.133.133.143.153.153.163.173.173.183.193.23.223.233.263.273.311.4822.79(109)血小板变化曲线PLT539191640501001502002503003.033.073.113.113.123.123.133.133.143.153.153.163.173.173.183.193.23.223.233.263.273.31抢救措施（二）＊在及时手术治疗的基础上，充分引流。3.17-3.31B超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性浑浊液。＊积极抗感染：重拳出击—降阶梯＊血制品纠正凝血功能紊乱＊粒细胞集落刺激因子、血小板生成素纠正骨髓抑制第二阶段(入ICU24h后)加入营养治疗给予肠外营养治疗为主，逐渐增加肠内营养剂，应用短肽制剂百普力。入ICU第7天开始给予250ml，30ml/hr,第8天给予500ml,50ml/hr,第9天给予100ml,50ml/hr.考虑急性应激期：“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）第二阶段营养治疗患者在EN开始第2天腹胀加重并出现腹泻，第3天明显加重停用EN，腹泻好转，仍腹胀。之后重新开始使用百普力。患者出现腹胀、腹泻的原因分析患者20余天未正常进食，肠道术后功能未恢复，腹腔感染存在；EN诱导阶段开始的速度应控制在10-20ml/h，要根据肠道的耐受性逐渐增加剂量，而不应该为追求目标摄入量，盲目加快速度血白蛋白变化曲线ALB43.32223.725.528.925.125.526.228.310203040503.033.113.123.133.143.153.183.233.27日期(g/L)→休克期→急性应激期→慢性消耗期第二阶段营养治疗结果原因：患者因本阶段仍处于急性应激期脓毒症，病情重腹腔感染、肠道手术、EN耐受差，致腹胀、腹泻第二阶段能量供应不足，低蛋白血症纠正较慢病情进展及特点（三）严重脓毒症病程迁延，全身情况衰竭，发展至危重症肌病，呼吸肌无力，脱呼吸机困难，肺部感染迁延反复，拔气管插管失败，病程中再次插管，间断机械通气27天。抢救特点（三）加强呼吸道的管理，防治呼吸机相关性肺炎促进肠功能的恢复，防细菌易位加重感染第三阶段（入ICU第10天后）营养治疗本患者能量目标量的计算：目标量逐渐增加至30-35kcal/kg.d，患者55kg，应给予1650-1925kcal。逐渐增加肠内营养剂，同时渐减肠外营养量，2011-3-28开始，增加至1500ml百普力鼻饲，4.5增至2000ml。胃肠功能渐恢复，调整肠内营养配方：渐减短肽制剂，增加整蛋白制剂（从百普力逐渐过渡到能全力）。患者白蛋白升高：3.27至4.10，白蛋白28.3→36g/L第三阶段治疗结果患者白蛋白升高患者病情逐渐稳定，感染控制，4.7拔出气管插管，逐渐恢复经口摄食，EN能全力渐减量至停鼻饲。4.20转普通病房本例治疗得失患者入院当时忽略了营养风险筛查，在入院第一周未给予营养支持，为营养不良持续恶化的重要原因，延缓了后期的康复。第二阶段脓毒症、消化道手术导致胃肠功能恢复慢，急于求成，EN使用有不当之处，肠内营养支持效果欠佳；急性应激期，脏器对营养耐受性差。第三阶段值得肯定，在处理原发病的同时，给予足量的营养治疗，适时调整肠内和肠外营养比例。谢谢！