癫痫病例征集模板患者信息性别年龄体重Kg身高cm婚否首次发作时间(年月日)既往发作史既往治疗史家族史本次就诊记录(住院或门诊)主诉体格检查T℃P次/分R次/分BPmmHg(舒张压)mmHg(收缩压)神经系统检查辅助检查(直接填写结果)智能状况EEG血常规CT尿常规MRI肝功能MRA肾功能ECG脑脊液检查遗传学检查其他检查诊断分析(包括鉴别诊断)最终诊断(需注明属于哪一类癫痫)治疗方案(需注明药物名称、用法、疗程、起始维持剂量、换药原因等)治疗结果(如有不良反应请注明)治疗体会(可以是用药心得、病案分析、治疗注意事项等)智能状况EEG脑电图粘贴处MRI粘贴处随访记录血常规尿常规肝功能发作情况重要检查结果CT随访后诊断(如有变更,注明诊断依据)MRI随访后治疗(如有变更,注明变更依据)MRA治疗体会(可以是用药心得、病案分析、治疗注意事项等)脑电图粘贴处MRI粘贴处