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金华市中医医院神志病科胡照•患者，女，40岁。•因“情绪低落6月，入睡困难2月”入院•入院时间：2017年6月9日患者6个月前因家中拆迁问题未妥善解决，长期奔走无果，自觉受到不公平待遇，初时出现闷闷不乐，情绪低落，不欲与人交流，后反复思虑此事，渐出现自责自罪感，感觉因自己未能处理好而导致家庭陷入现在境地，常感生活无意义，想一死了之，无自杀行为，注意力集中困难，常走神，易疲劳，对以往喜好的事物兴趣渐失。1个月前患者出现入睡困难，需2-3小时方可入睡，易惊易醒，多噩梦，早醒，每日睡约3-5小时，日间感疲乏，精力不足，自感记忆力下降，注意力常不能集中，影响日常工作生活，伴头晕头胀。病来神清，精神差，二便尚调，胃纳差，睡眠差，自感近几月消瘦明显。•既往史：高血压病史6年余；糖尿病病史2年余•婚育史：22岁结婚，育有2子，家庭和睦•家族史：无殊。心肺腹部检查无殊，神经系统检查无殊一般检查：中年女性，年貌相当，衣着整齐，步入病房，检查配合，意识清楚，定向力完整；进入病房后生活自理可，饮食正常，睡眠差，入睡困难，多梦，易惊易醒，胃纳差，二便尚可。查体查体专科检查：认知活动：•1.感知觉未查及感觉异常、知觉异常及感知综合障碍•2.思维活动患者接触可，对答切题，语量少、语速适中，能描述自己内心体验。诉“活着没什么意思”，“我觉得自己什么事都处理不好，连累家人，还不如死掉算了”，有消极观念，无具体自杀打算。未查及妄想、强迫观念及超价观念。查体专科检查：认知活动：•3.注意力交谈时有注意力不集中，东张西望。•4.智能粗测正常。•5.自知力患者对疾病有一定认识，主动求治，自述病情，自知力存在。专科检查：•情感活动：情绪低落，交谈中表情愁苦，时常叹气、摇头，有焦虑表现，兴趣减退，诉“以前喜欢唱唱歌、跳跳舞，也会去打麻将，现在觉得干什么都没有意思”，“有时就感觉委屈，总是想哭”。情感反应协调，否认情绪高涨及易激惹体验。•意志行为：行为尚条理，对周围环境及人物适应可，易疲劳，活动减少，与人交流减少，未见自伤自杀行为。•血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、甲状腺功能、性激素、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋无殊；•头颅MR、胸部CT、心电图、腹部B超无明显异常。•甲状腺彩超：甲状腺结节。乳腺彩超：乳腺小叶增生。抑郁障碍评估•汉密尔顿抑郁量表（HAMD）23分，评定为中度抑郁•汉密尔顿焦虑量表（HAMA）12分，可能有焦虑症状量表评估•匹茨堡睡眠质量指数：12分，睡眠多个方面有困难中医诊断：郁病肝火扰心西医诊断：1.抑郁障碍（中度）伴焦虑2.失眠3.甲状腺结节4.乳腺小叶增生•初始予帕罗西汀20mg改善情绪，3天后患者情绪、睡眠无明显改善，日间精力不足，因失眠而感到痛苦。•第4天予加用奥沙西泮片15mgqn改善睡眠。•予rTMS右侧低频刺激•予放松训练配合中药熏香•予认知行为治疗其他治疗经治疗一周后患者情绪稍有好转，仍有自责自罪，无生活无意义感，无消极观念。入睡困难改善，仍有多梦症状，自感睡眠改善明显，日间疲乏减轻，痛苦感受明显好转。抑郁障碍评估•汉密尔顿抑郁量表（HAMD）17分•汉密尔顿焦虑量表（HAMA）8分量表评估•匹茨堡睡眠质量指数：8分，睡眠少数方面有困难•患者出院后2周随访，因回家后刺激因素再次出现，患者病情时有反复的倾向。•予合理情绪疗法，改善认知。•患者去往乡下老家休养，症状逐渐好转。病例分析病例分析：患者有生活事件的诱因，表现情绪低落、不愿与人交流、自责自罪等抑郁表现为特点，后逐渐出现睡眠障碍表现，考虑因抑郁而导致的失眠，改善睡眠的同时应予改善情绪症状。病例特点：1.中年女性2.以抑郁状态为表现，以睡眠障碍求治3.影响日常生活及工作个体化治疗策略：改善抑郁的情绪症状改善睡眠状态•抑郁症又称抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是心境障碍的主要类型。•患者通常具有心境低落、兴趣和愉快感丧失、精力不济或疲劳感等典型症状。其他常见的症状是①集中注意和注意的能力降低；②自我评价降低；③自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）；④认为前途暗淡悲观；⑤自伤或自杀的观念或行为；⑥睡眠障碍；⑦食欲下降。•病程持续至少2周。•失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验•失眠的表现形式：睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30分钟睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒睡眠质量下降：睡眠浅、多梦总睡眠时间缩短：通常少于6小时日间残留效应（diurnalresidualeffects）：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等20•原发性失眠•继发性失眠(占85％)•躯体因素：甲亢、疼痛•精神因素：抑郁症、焦虑症、神经衰弱、躁狂症等•药物/食物因素•环境因素•生活习惯一、睡眠分期：两个时相1、非快眼动睡眠（NREM）：慢波睡眠——促进生长、消除疲劳、恢复体力、动作行为记忆1期（入睡期）2期（浅睡期）3期（中度睡眠期)4期（深度睡眠期）2、快眼动睡眠（REM）：快波睡眠——神经系统发育、其他记忆功能睡眠生理1.睡眠连续性下降：如睡眠潜伏期延长，睡眠中易醒、早醒，睡眠效率下降，总睡眠时间减少。2.慢波睡眠减少：如总的慢波睡眠时间减少，慢波睡眠占总睡眠时间百分比减少3.REM睡眠不正常：REM潜伏期缩短，REM活动和密度增加，第一个REM期时间增加，总REM时间增加，REM时间占睡眠总时间的百分比增加。24正常成人抑郁症失眠患者觉醒REM1234睡眠潜伏期睡眠周期总睡眠时间12345678时间(h)时间(h)觉醒REM123412345678抑郁症失眠患者的睡眠结构•3、4期慢波睡眠缩短甚至消失;•REM睡眠潜伏期缩短。25•3、4期慢波睡眠•Perlis等研究发现，慢波睡眠与抑郁症状严重程度高度相关；•Kupfer等报道，慢波睡眠量越低的抑郁症患者显示复发更迅速更频繁26•慢波睡眠不足导致的睡眠感缺失和白天疲劳感；•患有疼痛综合症和慢波睡眠不足的患者会对疼痛有一种增强的白天主观体验；•有慢波睡眠不足的抑郁症患者的疲劳、情感淡漠和认知障碍等症状更加严重改善睡眠质量和/或增加睡眠时间消除失眠相关的心境障碍避免药物干预带来的后续负面效应恢复社会功能，提高患者的生活质量28分类化学名BzRAsBDZs地西泮、氯硝安定、阿普唑仑、艾司唑仑、奥沙西泮NBDZs唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆抗抑郁药阿米替林、帕罗西汀、米氮平抗精神病药物氯氮平、奥氮平、喹硫平中成药乌灵胶囊、枣仁安神胶囊指南对睡眠障碍药物治疗的推荐（专家共识）具有镇静作用的抗抑郁剂，尤其适用伴抑郁和（或）焦虑症的患者其他苯二氮卓受体激动剂或褪黑素受体激动剂联合使用BzRAs和具有镇静作用的抗抑郁剂处方药不做首选药巴比妥类、水合氯醛临床不推荐短效、中效苯二氮卓受体激动剂褪黑素受体激动剂非处方药临床不推荐•根据病因选择合适治疗方案，酌情予催眠药物•个体化原则（剂量、用法、疗程），使治疗安全而有效•避免或减少药物干预带来的后续负面效应失眠治疗需注意病因治疗、个体化、减少负面效应针灸疗法中医在临床上用针刺相应的脏腑经络之原穴、背俞穴治疗不寐症。治疗时取内关、神门、三阴交、安眠穴为基础方，同时辨证取穴。放松训练配合中药熏药重复经颅磁刺激治疗（rTMS）（1）控制床上行为。不在床上从事非睡眠活动(如看书、看电视)（2）控制床上时间。控制上床、起床时间,睡眠习惯和仪式:如30分钟内不能入睡,则离开床，仅在有睡意时才上床,白天不打盹；必要时取消午睡（3）控制睡眠时间。每晨起床时间一致(可借助闹钟)（4）保证睡眠环境。保证卧室利于睡眠的安静环境。（5）避免睡前刺激。避免饮酒和含咖啡因的饮品，睡前1小时可饮用一小杯牛奶；睡前2小时勿进难以消化的食物，晚饭后不可大量饮水，以减少夜尿；睡前避免剧烈活动。•个体化治疗，针对引起病因选择药物及治疗方案；•改善患者认知，减少诱发因素的接触对患者睡眠的改善有较好的帮助；•住院患者规范化管理，规范用药及养成患者良好的睡眠习惯；•出院后着重考虑患者较高的依从性、安全性、经济性，从而也能进一步保证较好的疗效。