危重病例汇报

危重病例汇报病人资料患者:女，58岁身高：158cm，体重：74kg病史呼吸困难、面颈部及双上肢水肿7天。近7天来症状进行性加重，活动时呼吸困难加重，夜间不能平卧入眠。轻度咳嗽，无胸痛，无发热，无咯血，无声音嘶哑。既往、个人史有糖尿病史，未行正规治疗。有青霉素、头孢类抗生素、庆大霉素过敏史。吸烟30年，日均30支。无大量饮酒史。体格检查KPS评分50分（常需人照料）血压160/100mmhg，营养可，神志清，精神差，喘憋貌全身浅表淋巴结未及肿大口唇紫绀，颈静脉、前胸部浅表静脉迂曲，双上肢中度水肿，右侧为著胸廓对称，右肺呼吸音低，未闻及啰音化验检查血常规：白细胞7.8×109/L血红蛋白134g/L化验检查生化:谷丙转氨酶71U/L血钾1.6mmol/L血钠141mmol/L血氯99mmol/L血糖14.8mmol/L化验检查D-二聚体50ug/LCEA10.4ng/mlCA-125159.12u/mlNSE343.8ng/mlCYFRA21-17.84ng/ml血凝正常胸部CT双侧胸廓对称，肺纹理稀疏，右肺上叶示带片状密实影，右上肺门见不规则异常软组织密度影，密度不均匀，边缘欠清晰，右肺上叶支气管、中间段支气管明显受压；纵隔居中，隆突下、腔静脉后可见肿大淋巴结；右侧胸腔内见液体密度影。提示：右侧中心型肺癌并纵隔淋巴结转移、右肺上叶炎症、右侧少量胸腔积液。胸部CT胸部CT。心电图窦性心动过速非特异性T波异常诊断右肺癌合并上腔静脉压迫综合征（小细胞肺癌可能性大）糖尿病原发性高血压电解质紊乱诊疗过程患者入院后即刻向科主任汇报，经科内集体讨论，制定治疗方案：卧床、抬高头部、吸氧、限盐、利尿、激素、抗凝等一般处理，采取下肢输液测控血压、血糖、纠正电解质紊乱即刻定位放疗（靶区：右肺肿瘤、纵隔受侵淋巴结）3GY/次，暂定5次诊疗过程上腔静脉压迫综合征为肿瘤急症，患者合并糖尿病、高血压等基础疾病，且合并电解质紊乱，病情较重，向患者家属交代目前病情及治疗方案，由患者家属在首次床旁医患沟通书及放疗同意书上签字，其表示要求积极治疗。诊疗过程经上述治疗1周后，患者面部及双上肢水肿明显减轻，左上肢基本恢复正常，呼吸困难缓解，夜间可平卧入眠，进食量恢复。血糖控制在9-10mmol/L，电解质正常。CT复查如下：11诊疗过程后将放疗剂量改为常规剂量30GY/15次，放疗结束后行EP方案化疗1周期，症状完全消失，体力状况评分为90分，化疗后复查胸部CT示：11上腔静脉综合症（superiorvenacavasyndrome,SVCS）又称上腔静脉阻塞综合症或纵隔综合症，是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻，从而表现为上肢、颈和颜面部瘀血水肿，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合症。上腔静脉解剖特点管壁较薄，内部血流压力低，被多组淋巴结所包绕。上腔静脉汇集头颈胸和上肢的静脉血注入右心房，由于上纵隔的上腔静脉壁薄静脉血压低，其前又邻近固定的骨性胸廊，两侧为胸膜及双肺，故易被占位性病变压迫而阻塞解剖1病因恶性疾病：恶性肿瘤肺癌小细胞肺癌非小细胞肺癌恶性淋巴瘤其它：如恶性胸腺瘤、恶性甲状腺肿瘤、转移性肿瘤非恶性疾病良性肿瘤：如良性甲状腺肿瘤、主动脉瘤等纵隔炎症其它：静脉炎、血栓等病理生理上腔静脉梗阻上腔静脉压升高液体漏出组织水肿脏器受压（吞咽梗阻、呼吸困难等）静脉充盈、怒张缺氧头昏、头痛病因侧支循环建立临床表现呼吸困难面颈部、上胸部、上肢肿胀、淤血颈静脉、胸壁浅静脉扩张紫绀吞咽困难咳嗽、胸痛头昏、头痛、意识障碍声音嘶哑其它原发病症状肺癌上腔静脉综合症症状%体征%呼吸困难50～60胸部静脉扩张54～68脸和/或颈部肿胀43～50颈部静脉扩张58～66上肢和/或上身肿胀18～40面部水肿46～56咳嗽20～24呼吸急促41胸痛15～20颜面淤血19吞咽困难9～20发绀16～20上肢水肿10～14声带麻痹4Horner氏综合症2诊断症状、体征辅助检查（应根据病情的轻重缓急适时进行）X-rayMRICT，强化CT上腔静脉造影上腔静脉压测定纵隔镜痰、胸水检查治疗治疗目标：缩小肿块、缓解梗阻、恢复正常的静脉回流治疗措施：一般处理：吸氧、半卧位或端坐位绝对不能用上肢输液！内科处理：限制液体及钠盐摄入，皮质激素，利尿、脱水，抗凝剂等治疗（续）放射治疗剂量：非小细胞肺癌（50～60Gy），小细胞肺癌、恶性淋巴瘤（35～45Gy）放疗方式：常规方案，冲击方案常规方案：全程常规分割（约2Gy/d）冲击方案：冲击放疗（3～4Gy/d）+常规分割放射野：肺癌：肺部病灶，肺门，纵隔，或者包括锁骨上恶性淋巴瘤：纵隔，颈部，腋窝放射治疗初期可能加重上腔静脉阻塞，应结合内科治疗治疗（续）化疗：单独使用，或者结合放疗肺癌：TP,NP，GP，EP等恶性淋巴瘤：CHOP,ABVD等乳腺癌：TA等手术治疗肺癌肺切除扩大部分受侵上腔静脉壁切除、上腔静脉重建术肺切除扩大全上腔静脉壁切除、上腔静脉重建术介入治疗：血管内支架置入对于肿块较大，放化疗敏感的肿瘤，注意预防肿瘤溶解综合症预后取决于肿瘤类型及治疗反应总体较差：仅10%～20%生存超过2年肺癌上腔静脉综合症平均存活6～8月恶性淋巴瘤好于肺癌总结SVCS为肿瘤学急症，就诊后应及时治疗，有的可不等病理细胞学结果即开始治疗。主要原因是病人可有颅内压增高及一系列神经系统症状，加重时可威胁病人的生命。有些检查往往会增加静脉压甚至导致出血，故应谨慎或放在症状缓解后再做。本例患者入院时病情较重，肺癌合并上腔静脉综合症提示病期晚，预后差，且合并糖尿病、高血压、电解质紊乱等情况，但通过我们积极、规范、全面的治疗，患者病情明显好转，所以在临床中遇到类似病人，不要轻言放弃，通过恰当的治疗，也可以达到改善症状、提高生活质量、延长生存期的目的。