关于“主诉定义和书写要点”的讨论

关于“主诉定义和书写要点”的讨论“主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求，还可以正确决定现病史、既往史的书写布局和入院诊断的排序。本文根据我院质量控制科多年来对住院病历终末质量检查中发现的问题和临床质量控制工作的经验，结合学习国内医学文献中有关专家的意见，提出应改进的主诉书写观念和书写要点。1主诉的定义和内涵应尽快修改和拓宽卫生部、国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范》中有关主诉的定义是：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。这一定义已在有关文献、书籍和传统的教学内容中沿用了几十年，应该说基本能满足因病就医患者的主诉书写要求。但是，有一些人到医院来并不一定是看病；也不一定有病；或者曾经有病，目前没有症状和体症，要求预防性治疗或遵医嘱进行巩固、后续性治疗等。这些因某种“医疗保健需求”而“非因病”要求住院的主诉该怎么写？是一个需要解决的现实问题。随着人们生活水平的提高，医疗服务需求由单纯治疗疾病向治疗疾病、预防疾病、健康保健等多元化服务转化。医院医疗服务范围和项目在不断拓宽，包括主诉在内的病历书写内容都应尽快适应这一需求变化，将定义做合理的修改。2目前主诉的定义中没有涵盖的内容关于主诉定义不能满足目前病历书写需要的现实，国内一些专家在不同的文章中发表过自己的意见。修改定义，不是否定原定义，而是在原定义的基础上将其内涵拓宽。在传统的主诉内容外，还应增加哪些方面的内容？依据我们多年病历书写和检查的经验，从以下几各方面给予补充：2.1健康人体格检查无论地方还是部队，对于一定级别的领导干部定期安排住院体检是医疗保健工作的重要内容。很多企业和单位也常规安排员工住院体检。个人出于重视自身健康的目的也可以要求住院体检。如果不是由于疾病，住院的目的就是体检。主诉可以写“要求住院体检”或“单位安排住院体检”。但是，对于患有一种或多种疾病的人，常规体检时要对原有疾病进行重点检查和治疗调整。主诉就不宜按健康人体检书写，应询问病人原有疾病情况，找出病人最突出的不适症状做为主诉。2.2特需性医疗服务为追求更高生活品位自主选择住院接受某种治疗。如正常人的美容手术，一个原本正常的人想把单眼皮做成双眼皮。主诉可以写“要求住院做双眼重睑术”。需要注意的是如果要求做重睑手术的患者自身存在某种先天缺陷，或者老年人由于皮肤松弛引发眼睑下垂想通过重睑手术达到矫正,主诉要描述具体的病症和存在时间。不能写这种需求性主诉。2.3预防性治疗保健需求2.3.1病人处于亚健康状态，曾经有过不适症状或阳性检查结果，经诊治没有留下症状体症，目前也没有任何不适，但是要求住院进行预防保健性治疗。如体检发现血液粘稠度增高，要求住院输液治疗。主诉写明体检发现异常项目、发现时间、住院要求。可以写成“体检发现血液粘稠度高1月，要求住院输液治疗”。如曾经有血液粘稠度高等化验异常经治疗已接近正常。要求住院输液预防保健性的治疗，主诉可以写成“曾有血液粘稠度增高病史，要求住院输液治疗”。2.3.2肿瘤病人手术治疗后，医师都会要求病人定期住院接受药物治疗，以巩固和保证手术治疗效果。如病人因食管癌做过手术，医生嘱其术后半月来院化疗，手术后病人吞咽困难等症状已不复存在，当然也没有必要再写入主诉，可以写成“食管癌术后半月，遵医嘱来院化疗”。手术后定期住院化疗的病人写明手术、手术后时间、第几次住院、住院需求。如：“食管癌术后半年，第3次住院化疗”等。只要能说明病人状态：癌症和手术部位，时间，治疗需求即可。没有手术的癌症病人，不管住院要进行什么样的治疗，包括手术、化疗、放射治疗或综合治疗。因为有症状，都应写症状性主诉。手术后癌症复发或转移，又出现了新的症状，也不能写需求性主诉，要写手术、时间和复发、转移后出现的症状。如食管癌术后2月，病人右上腹痛发现肝转移。主诉写：“食管癌术后2月，右上腹痛1周”。2.4后续治疗性需求临床医师在处理某些疾病时，有时会分两步走，先用某种方法或材料对疾病进行处理，等病情恢复或稳定后在取出材料和恢复机体原有生理状态。如：2.4.1股骨骨折的病人，第一次住院是施行股骨内固定手术。手术后病情稳定休养1年左右，医师或病人自己要求拆除固定物再次住院，拔钉是内固定手术的后续治疗。病人伤口已经康复，没有不适症状，主诉可以写成“股骨干骨折内固定手术后1年，取内固定物”。2.4.2颅脑外伤形成脑疝时，医师手术清除病变组织或血肿后为了减压，硬脑膜不缝合，骨瓣去掉，皮肤缝合。待病情稳定半年后再入院行颅骨修补术。第二次住院的主诉可以写成“外伤手术后颅骨缺损6个月，要求行修补手术”。2.4.3泌尿系统的一些疾病，如外伤性尿道断裂，要做尿道会师手术，对于重症病人，医师有时会同时做膀胱造瘘，保证尿液排出。等尿道功能恢复观察一段时间后，再入院行造瘘管拔除术。主诉可以写成“膀胱造瘘术后3个月，要求行造瘘管拔除术”。2.4.4部分重症肠外伤或肠癌病人，行肠切除Ⅰ期修补术的同时做近端肠外置，经过短期观察后将外置肠还纳。部分病人则需要2个月后再入院将外置肠还纳。主诉可以写成“肠修补及近端肠外置术后2个月，要求行还纳术”2.4.5有一些全身或局部疾病需要在腹部按放营养管、引流管等，间隔一定时间后也会有住院拔管的要求。后续治疗性需求还有很多，在此不能全部举出，书写这种主诉的前提是第一次住院已将病人的原发病治愈，病人没有因原发病引起的不适主诉，是为取出或改变医疗需要性状态而住院恢复病人正常生理状态为目的。主诉没有症状，体症。只有治疗后状态和住院需求。3关于“用诊断名词或异常检查结果描述主诉”的意见国内很多专家都提出在某些情况下可以在主诉中写入诊断名词。我同意这一观点，并且认为在没有症状和体症的情况下，不仅诊断名词，包括异常检查结果都可以写入主诉。如：体检做B超发现肝部肿物，病人没有症状和体症，如果要求住院治疗，主诉可以写成：“B超发现肝部肿物1周”；体检化验发现血糖、尿糖增高，老年人如果没有多饮，多尿，多食和体重减轻等症状，主诉可以写成：“体检发现血、尿糖增高1周”。诸如此类，还有很多。4主诉的定义和书写原则患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以，主诉的定义应是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体症）持续时间或医疗保健需求”。依据这一定义，主诉的书写原则应按以下四种情况和顺序选择：4.1多数情况下，患者是因为患病后出现不适症状，要写清楚病人有什么不适症状？发生多长时间。4.2本人或家属发现患者身体某部位有异常，比如无意中发现颈部无痛性淋巴结肿大或皮肤、巩膜黄染等。但没有自觉不适症状，要写清楚什么部位异常和发现多长时间。4.3体检发现的身体某一组织、器官、辅助检查结果有异常，要写清楚做了什么检查，发现什么部位或指标异常。4.4没有症状和体症，要写清楚患者来院需要解决什么问题。5主诉的书写要点主诉是住院病历中第一项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不多。但是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下：5.1主诉要精练准确，症状不能太多，不要超过20个字症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。5.2主诉中书写时间的数字要统一选用阿拉伯式统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。5.3写入主诉的词语要规范、严谨、尽量采用医学术语主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。5.4当病人同时因两组不同疾病的症状就诊时，主诉要分段书写不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写：高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。5.5主诉要能反映出第一诊断的疾病特点有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。有的主诉过于简短，如“发热2天”。发热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。5.6主诉描写的内容要和现病史一致主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现病史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。现病史写：半年前……。主诉的时间和现病史不一致。5.7选择主诉要遵循客观和实事求是的原则书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。5.8其他关于主诉的书写，还有一些基本要求，如标点符号，用词用语，书写技巧等在医学院校的基础教学中都有明确的讲授。就不在此进行讨论。6修改和制定主诉书写内容要以临床医师可操作性为基准关于主诉的书写，缺乏充分的讨论，一些专家根据自己的经验在不同的学术领域内指导临床医师，有专家提出：多次放（化）疗病人的主诉可按诊断及时间（从发病到本次放、化疗时间）+拟行放（化）疗的次数书写。还有专家提出：若某患者曾患有与现病有关、并在过去曾确诊的疾病时，便可将原来疾病病名写在本次的主诉内。这些提法都不够严谨，临床医师按此操作会和书写主诉的基本原则相左，书写错误在所难免。以第二位专家的意见分析：很多疾病包括高血压，冠心病，糖尿病，肺心病等第二次住院时都符合“曾患有与现病有关、并在过去曾确诊的疾病”是不是都可以将疾病病名写入主诉？是不是可以不写症状？临床医师该如何操作？这些要伴随病人终身的疾病都是有临床症状的，主诉要写出该病的基本特点和本次就诊的主要症状。主诉的书写内容虽然不多，但是书写原则要统一，全面，科学，可行。因为临床病种和病人病情、病症千变万化，十分复杂。新的疾病和临床需求也会不断出现，没有一位专家能写出所有疾病的主诉范本，只有不断完善主诉书写基本原则，才能保证临床医师“有准可依”和写好主诉。