病例讨论教案

蚌埠医学院第三附属医院教学病例讨论教案时间：2016年10月20日地点：麻醉科示教室主持人：马亚参加人员麻醉科住院医生和轮转、进修医生教学病例姓名刘**住院号1522925床位5诊断前列腺增生（前列腺电切术中并发症的处理）教学内容一、病例介绍二、讨论内容三、并发症预防四、并发症处理教学安排病例介绍：患者，男性，69岁，体重75Kg，术前诊断前列腺增生，拟联合腰麻下行经尿道前列腺电切术（TURP），有高血压病史10余年，间断服用降压药，术前BP165/95mmHg，心电图显示心肌缺血，左室高电压，其余检查未见异常。麻醉穿刺置管顺利，蛛网膜下腔注入0.75布比卡因2ml和10%葡萄糖1ml，麻醉平面T8,术中共输入复发乳酸钠350ml，吸氧辅助呋塞米60mg，灌注液用生理盐水5000ml。手术历时1小时50分钟时患者主诉胸闷气短，呼吸频率增至37-40次/分，继之烦躁不安，咳粉红色泡沫痰，双肺布满湿性啰音，10分钟后意识不模糊，抽搐，SpO2下降到90%以下，即予面罩高浓度吸氧，静注呋塞米40mg、地塞米松40mg、氨茶碱20mg。呼吸有所改善，SpO2回升至96%意识逐渐恢复，加纳络酮0.4mg，送ICU作进一步处理，2小时后意识完全恢复，双肺听诊水泡音消失，生命体征平稳，送回病房。讨论1.术中患者发生了那种并发症？2.此并发症的诊断及处理？1、TURP创伤少，恢复快，减少术中术后出血，对生理影响小，易于患者接受；但前列腺富含静脉窦，加上电导致创面血管破裂，灌注液很容易被吸收，手术时间与灌注吸收量成正比，电切时每分钟可吸收10-30ml。本例手术历时4小时，灌注液用量50000ml，灌注液吸收量大，导致循环血量大量增加，血液稀释，渗透压下降，大量水分子进入肺泡间质和脑细胞，以致并发急性肺水肿和脑水肿。本例患者只做了HR、BP、SpO2常规监测，且对手术时间长和灌注液用量大未加重视，直至患者出现明显症状时才进行处理。我们认为对此类重症患者麻醉期间除常规监测以外，要加强血流动力学，电解质，红细胞比容等监测，以及时准确估计循环血量，提高麻醉手术安全性。2、并发症1.神经系统神志混乱至昏迷，视觉模糊至失明（有的早期出现），至于失明的原因目前主要认为是甘氨酸升高引起的，因甘氨酸是视网膜的抑制性神经递质。但都是一过性，通常48小时后消失。2.心血管系统心动过缓和其他心律失常、高血压随之出现血压下降、心衰。3.呼吸系统肺水肿、发绀、低氧。4.血液系统稀释性贫血、高血钾症（溶血）、凝血功能障碍、出血、血甘氨酸和氨升高。目前认为水中毒是多种因素综合的结果，其中以术中大量非电解质性灌注液经创面血管或漏出后再吸收入血所致的水中毒和电解质紊乱（特别是低钠血症）有关。此外，手术打击、高年体弱及术前合并有心、肺、肾疾病，某些毒物的伴随吸收等也可能是其原因。现已证实，在TURP过程中不可避免地会发生灌注液体内吸收。其途径以灌注液的静脉逆流为主，其次是前列腺被膜或膀胱穿孔后引起漏出液的体内吸收。当灌注的吸收量较大时细胞外液的急剧增加可产生水中毒和电解质紊乱（特别是低钠血症）。严重的低钠血症不仅可引起水电解质及酸碱平衡紊乱，而且还影响神经冲动的传导、心肌收缩力和脑及全身重要腺体的分泌功能。水中毒不仅可诱发原有心脏病发作而且还可以引起严重的肺水肿、脑水肿，甚至出现颅高压而危及患者的生命。3、预防目前，人们普遍认为下列方法可减少或预防TURP综合征的发生：1.掌握手术适应症，提高手术技巧，认清解剖标志，避免切破前列腺被膜及膀胱穿孔。缩短手术时间。2.降低灌注压力（建议不高于60cmH2O），以减少灌注液的吸收是预防TURP综合征的关键措施。3.除严密监测患者呼吸和循环变化外，术前、术后监测血钠和血糖有助于早期发现TURP综合征。4.最好不选用全麻，以利于早期发现水中毒的精神症状。术中输液以输生理盐水为宜。如果灌注液是含糖液体，则术中忌输含糖液体。5.有报道，预防性应用高渗盐水（3%氯化钠3ml/kg）能有效预防TURP综合征。6.常规监测CVP是早期发现TURS的简便有效的方法。操作时间＞60分钟者，应在手术中加测血清钠，如果血清钠值下降至125mmol/L以下1.即使暂无不良症状也应设法纠正，并尽快结束手术。2.对患者的不良症状及时评估，皮肤针刺感、恶心和动脉血压下降是对1000ml液体吸收的反应，随着更多液体吸收，副反应发生率和严重性进行性增加，在吸收＞3000ml时，发生严重症状，灌洗液往往具有比体温低的温度，寒颤是液体吸收的标志。4、、处理水中毒的治疗除了及时发现前驱症状，立即急查血清离子以明确诊断外，以下治疗原则十分重要：利尿脱水、迅速补钠纠正电解质紊乱、迅速结束手术、输新鲜血液吸氧、纠正心律失常、解痉镇静及纠正心力衰竭等，具体措施如下：1.一旦诊断立即处理不能耽误（吸氧、停手术、利尿等）。2.立即通知手术医生可能发生TURP综合征，应尽可能快的完成手术或停止手术。3.查血生化、血气分析，红细胞和压积，凝血功能、血糖和血氨。至少每小时抽一次生化和血气。4.将冲洗液改为温生理盐水持续膀胱冲洗，以避免低温和低渗透压加重。5.监测低钠血症，在临床症状比较明显时必须处理。使用高渗盐水目前仍有争议。应避免过快纠正低钠血症。给3%盐水时速度不能超过50-100ml/h，以免发生渗透性脱髓鞘综合征（是一种少见的急性非炎性中枢脱髓鞘性疾病,主要是由于慢性低钠血症时脑细胞已经适应了一种低渗状态，此时一旦给予迅速补钠，血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发脱髓鞘），因此纠正速度应每小时＜1.5mmol/L.需要注意一点：低钠的原因不是钠的丢失而是自由水的增多，症状消失后可停止输液，继续给与利尿治疗和输注生理盐水（0.9%）。6.监测由于稀释性溶血引起的高钾血症或由于利尿引起的低钾血症。7.监测凝血功能并根据结果治疗。8.考虑动脉置管测压、深静脉穿刺必要时放置中心静脉导管指导血流动力学和液体的治疗。9.根据病因治疗抽搐或心律失常（低钠、高钾、低钾、缺氧、低温等）小结本次病历讨论有_9名实习生及住院医生参与。是否互动？是重点学习：前列腺电切术中并发症的处理通过讨论达到目的：减少或预防TURP综合征的发生，水中毒的治疗除了及时发现前驱症状，立即急查血清离子以明确诊断外，以下治疗原则十分重要：利尿脱水、迅速补钠纠正电解质紊乱、迅速结束手术、输新鲜血液吸氧、纠正心律失常、解痉镇静及纠正心力衰竭等不足：此病人如果在术中示教会更直观、效果更好，需要什么改进：加强现场示教，针对特殊病人提前通知，边操作边示教，可能会收到更好的效果。