病例分析儿科

-1-儿童医院病例分析——呼吸系统病例题病例一(易)患儿，女，6岁，主因“咳嗽、喘息4天”入院。患儿于入院前4天受凉后出现咳嗽，初为单声咳，逐渐呈阵发性发作，以夜间、晨起为著，有痰不易咳出，无明显发热，伴有喘息，严重时不能平卧，大汗，口周发青，说话不能连成句，予“硫酸特布他林气雾剂”雾化吸入1次后约半分钟逐渐缓解。血常规示白细胞6.0×109/L，中性细胞64.3％，淋巴细胞30.9％，血色素124g/L，血小板300×109/L，拍胸片示“两肺纹理增多、模糊”。既往有咳喘史，曾查过敏原有羊肉、豆角、花草混合物等过敏。否认哮喘家族史。入院查体：体温36.5℃，呼吸27次/分，脉搏125次/分，神志清楚，精神反应稍弱，呼吸促，端坐呼吸，口周发青，唇无发绀，能对答，语不成句。呼吸运动两侧对称，叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗，可闻及高调喘鸣音，少许痰鸣音,呼气相延长，未闻及明显细湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，四肢及神经系统检查未见异常。一、诊断（2分）支气管哮喘（1分）：未控制病例，重度发作（1分）二、诊断依据（2分）（症状：反复喘息0.5分，体征：呼气相延长，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音0.5分，支扩药治疗有效0.5分，分级分度0.5分）根据患儿为大女孩，反复出现喘息2次，平时易患上呼吸道感染，有咳嗽症状，本次查体双肺呼吸音粗，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音，呼气相延长，院外有过敏原试验阳性及在我院曾诊断过敏性鼻炎病史，胸片未见肺部病变，支扩药治疗有效，故支气管哮喘诊断成立。患儿未规律治疗，属于未控制病例，本次发病急性发作，有喘憋、胸闷、呈端坐呼吸、大汗淋漓、语不成句，查体呼吸、心率增快，考虑哮喘为重度发作。三、鉴别诊断（2分）（1）肺结核（0.5分）：本患儿有咳嗽、喘息症状，家族中有结核患者，应注意支气管肺淋巴结结核肿大淋巴结压迫气道引起喘息可能。但患儿起病急，病史短，症状呈发作性，无持续，无消瘦、乏力、盗汗等结核中毒症状，卡疤阳性，PPD试验（－），胸片及肺CT未提示结核病灶存在,纵隔淋巴结未见肿大，且患儿家长结核已钙化无明显症状，故暂不考虑此病。（2）支气管异物（0.5分）：本患儿有咳嗽、喘息症状，应注意本病，但患儿无明确异物吸入史，无明显呛咳症状，症状呈发作性，不持续，查体无明显呼吸音不对称，影像学未见限局性气肿或不张，故不支持。（3）心源性哮喘（0.5分）：患儿急性发作时有胸闷症状，应考虑与本病鉴别，但患儿既往无心脏病史，无相应症状，心电图、心脏彩超未见异常，故不支持。（4）支气管肺炎（0.5分）：患儿此次发病以咳嗽、喘息为主，两肺可闻及喘鸣音及痰鸣音，注意本病可能，但患儿无明显发热等感染中毒症状，双肺未闻细湿罗音，胸片及肺CT未见片影，不支持。四、辅助检查（2分）1．嗜酸细胞计数0.25分2．总IgE升高0.25分3．肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验0.25分4．肺CT除外肺部疾病0.25分五、治疗原则（2分）1．对症治疗：予爱全乐，喘乐宁雾化吸入平喘、普米克令舒超雾减轻气道炎症，沐舒坦雾化排痰治疗。必要时予甲强、氨茶碱静点治疗。（1分）2．症状控制后予哮喘正规治疗：舒利迭1吸，Bid吸入治疗。定期哮喘门诊随诊。（1分）病例二（易）患儿女2岁主诉：咳喘6天，声音嘶哑2天。入院前6天吃苹果后呛咳，次日咳嗽加重伴喘息，发热38℃，去当地按气管炎治疗无好转，咳嗽喘息加重，来我院胸透：左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动。查体：体温39℃，P146次/分，R50次/分，W10公斤，SaO291-96％，神志清，精神反应差，呼吸促，吸氧下口唇微绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细湿罗音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脏右肋缘下2cm，边锐，质软，脾未触及。-2-既往体健辅助检查：血常规：WBC12.8×109/L，N78%RBC，Hb正常，CRP8mg/L生化全套、血沉：正常一、病例特点1分①幼儿期起病，病程迁延。②吃苹果后呛咳，其后咳嗽喘息③查体：呼吸促，吸氧下口唇发绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细湿罗音④辅助检查：胸透：右肺纹理模糊、左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动。二、诊断2分a)支气管异物1分b)肺炎1分三、诊断依据2分c)支气管异物1分吃苹果后呛咳，其后咳嗽喘息呼吸促，吸氧下口唇发绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音。胸透：右肺纹理模糊、左肺透光增强，可见纵隔摆动。d)肺炎1分发热、咳喘，左下背部闻少许细湿罗音，WBC12.8×109/L，N78%，考虑异物后合并细菌感染。四、鉴别诊断1分喘息性支气管炎：发热、咳嗽喘息呼吸促，吸氧下口唇发绀双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，WBC增高。但患儿有明显异物呛咳过程，上述表现仍应首先考虑异物吸入后继发表现五、辅助检查2分1．血气分析0.25分2．急请五官科会诊1分3．痰培养0.25分4．胸片复查0.5分六、治疗原则2分1床边纤维喉镜，取气管异物1分2.积极抗感染治疗0.5分3.血氧饱和度监测，视情况选择吸氧方式0.5分病例三(易)患儿，男，10岁，主因“发热、咳嗽5天”收入院。入院前5天，患儿于受凉后出现发热，体温38~39℃，服退热药后体温可暂时降至正常，并伴有咳嗽，初为单声咳，后渐加重为剧烈干咳，偶有少许白粘痰。至当地医院就诊，查白细胞，予头孢类抗生素口服，效果不佳，仍发热、咳嗽，今为进一步诊治来我院，拍胸片示“右下肺云絮状片影，肺炎”即收入院治疗。自发病以来，患儿食欲欠佳，二便正常。既往史：既往体健。传染病接触史：无肝炎、结核等传染病接触史。入院查体：一般情况好，神清，精神反应可，呼吸平稳，面色、口唇红润，卡疤阳性，双肺呼吸动度均匀一致，叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，右下肺呼吸音减低，未闻干湿性罗音。心、腹及神经系统查体未见异常。一、诊断：2分支原体肺炎二、诊断依据：2分（年龄0.25分，临床特点0.5分，体征0.5分，胸片及血象特点0.5分，对头孢类抗生素治疗的反应0.25分）患儿为学龄儿童，临床症状为发热、咳嗽，咳嗽的特点为剧烈干咳，查体一般情况好，无明显感染中毒症状，肺部查体无明显湿罗音，病变部位呼吸音减低，胸片示右下肺云絮状阴影，血象不高，头孢类抗生素治疗无效。应进一步查血支原体抗体协诊。三、鉴别诊断：2分1．细菌性肺炎：在年长儿可见由肺炎链球菌感染引起的大叶性肺炎，一般临床感染中毒症状重，肺部听诊可闻管状呼吸音和较多的细湿罗音，胸-3-片呈叶或段分布的实变影，末梢血白细胞高，中性高，CRP明显增高，可做痰培养协助诊断。2．病毒性肺炎：本患儿白细胞不高，需注意病毒性肺炎的可能，但病毒性肺炎多见于婴幼儿，以咳嗽、喘憋为主要表现，影象学改变以间质较多见，与本患儿的特点不符，必要时可做相关的病毒学检测协助诊断。3．肺结核：本患儿无明确结核接触史，临床无乏力、盗汗等结核中毒症状，卡疤阳性，故结核的可能性不大，可进一步做PPD试验，并据抗生素对肺部病变的疗效鉴别。四、辅助检查：2分支原体抗体（1分）其它，如血沉、CRP、痰培养、PPD（1分）五、治疗原则：2分抗感染治疗：大环内酯类抗生素，如阿齐霉素常用（1.5分）对症止咳治疗（0.5分）病例四(易)患儿，男，3个月主因“咳嗽4天，喘息2天”入院。入院前4天，患儿因接触感冒患者后出现流涕、单声咳，无发热、无明显喘息，至当地医院诊断为“支气管炎”，予口服消炎药物2天，症状无明显缓解，于入院前2天，患儿咳嗽逐渐加重，并出现喘息，为进一步诊治来我院，查血常规示白细胞6.2×109/L，中性40%，胸片示“双肺纹理粗多，少许肺气肿征象”，收入院治疗。自发病以来，患儿精神反应稍差，大小便正常。个人史：第一胎第一产，足月顺产，生后无窒息。无湿疹史。发育状况：2月抬头，智力体力发育同正常同龄儿。家族史：无哮喘等家族病史。传染病接触史：否认肝炎、结核等传染病接触史。查体：精神反应稍差，呼吸急促，三凹征阳性，口周稍发绀，双肺呼吸音粗，可闻呼气相喘鸣音，偶可闻痰鸣音。一、诊断：2分毛细支气管炎二、诊断依据：2分3个月的小婴幼儿（0.5分），冬季急性起病，流涕咳嗽后很快出现喘息（0.5分），查体三凹征阳性，双肺可闻呼气相喘鸣音（0.5分），胸片可见少许气肿（0.5分）。三、鉴别诊断：2分1．先天性气道发育畸形：0.5分患儿起病早，以喘息为主要表现，需注意有无先天性气道发育畸形如气管、支气管狭窄和软化等，若病程迁延、反复，可行纤维支气管镜协诊。2．婴幼儿哮喘：0.5分婴儿的第一次喘息发作，多数是毛细支气管炎，如有多次喘息发作，家族有变态反应史，患儿本人有特应性体质，则有婴幼儿哮喘的可能。目前尚不能诊断。3.粟粒型肺结核：1分有时可呈发作性喘憋，但一般有结核接触史、结核病症状、结核菌素试验阳性及X线所见，本患儿无结核接触史及症状，胸片不符合，基本可除外。进一步做PPD试验协诊。四、辅助检查：2分（各1分）1.呼吸道病毒抗原检测（取呼吸道分泌物）2.动脉血气分析五、治疗原则：2分以对症治疗为主。增加空气的湿度：可用超声雾化，雾化后吸痰。（0.5分）给予支气管扩张剂雾化，以扩张气道。（0.5分）-4-注意水、电解质的补充。（0.5分）监测病情，必要时可给予强心及CPAP或气管插管治疗。（0.5分）病例五(易)患儿男，1岁，主因间断发热伴咳嗽3个月于2006年5月20日入院。现病史：5个月前无明显诱因出现发热，体温37.9℃，伴咳嗽，无咳痰及喘息，当地医院给予输液治疗1周，热退咳止，4个月前再次出现发热，体温38.℃，偶咳，多汗，当地拍胸片提示“肺炎”，给予抗炎治疗10余天，症状无好转，3个月前当地PPD10×10mm,胸片提示右上肺实变，诊为“肺结核”，给予抗结核治疗（具体用药不详）1个月，10天前再次发热，复查胸片较前无好转，为进一步诊断来我院，发病以来患儿精神饮食尚可，大小便正常。既往史：1个月前曾患“麻疹”，否认结核接触史，未接种卡介苗。查体：精神可，呼吸平稳，卡疤（－），浅表淋巴结不大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律整，心音有力，未闻及杂音，腹平软，肝肋下2cm,质软，边锐，脾未触及。辅助检查：血常规：WBC9.8×109／L，N48％，L52％，Hb118g/L肺CT：右肺上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影，腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结，部分钙化。参考答案（10分）一、诊断（2分）：原发性肺结核二、诊断依据（2分）：小婴儿，慢性起病，以间断低热，咳嗽，多汗为主要表现（0.5分），一般抗感染治疗效果不好，肺部体征不明显，而胸部X线表现重（0.5分），未接种卡界苗，PPD2＋（0.5分），肺CT右上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影，腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结，部分钙化（0.5分），故考虑原发性肺结核诊断成立。三、鉴别诊断（2分）1.各种肺炎（1分）：包括细菌性肺炎和真菌性肺炎，鉴别要点：慢性病程，一般抗感染治疗无明显效果，呼吸道症状和肺部体征不明显，而胸部x线表现明显，与一般细菌性肺炎不同，进一步做痰培养协诊；真菌性肺炎往往有易感因素如长期使用激素和广谱抗生素，或有免疫缺陷病等，查体往往有鹅口疮，肺CT纵隔淋巴结可有肿大，但少有钙化，本患儿与此不符合，进一步做痰真菌培养协诊。2.支气管异物（0.5分）本患儿无异物吸入史和呛咳史，胸片未见肺不张和肺气肿，考虑异物可能性不大，可进一步行纤维支气管镜除外。3.恶性淋巴瘤（0.5分）：本患儿肺CT提示纵隔多发淋巴结肿大，故应除外恶性淋巴瘤，但患儿浅表淋巴结不大，纵隔淋巴结肿大部分有钙化，以及肺内病变与淋巴瘤肺转移也不符合。四、进一步检查（2分）：1．结核菌检查：连续3次痰或清晨抽取胃液抗酸染色找结核菌和结核杆菌培养（1分）。2．重复PPD试验（0.5分）3.纤维支气管镜检查。（0.5分）四、治疗原则（2分）1、一般治疗：营养，支持，预防感染1分2、抗结核：常用方案2HRZ／4HR1分2HRZ方案0