困难气道管理-病例报告

病例报告阻塞性睡眠暂停低通气综合症（OSAHS)的麻醉处理哈尔滨医科大学附属四院麻醉教研室１病例摘要耳鼻喉科，男患，年龄48岁，体重95kg。以阻塞性睡眠暂停低通气综合症(鼾症)、鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚、慢性扁桃体炎入院。拟在经口气管插管全麻下行腭咽成形术、双扁桃体切除术、鼻中隔偏曲矫治术。高血压病史多年，血压最高190/105mmHg。规律服用降压药5年，效果尚可。脑梗塞病史1年，无明显后遗症。1.1既往史心电图:窦性心律,ST段、T波异常。X线:主动脉硬化。化验检查：血常规、凝血时间、血糖、肝、肾功能、离子均无显著异常。1.2辅助检查2麻醉管理体态偏胖、神清语明，ASAⅡ级。听诊双肺呼吸音、心音无异常。BP：145/90mmHg、HR：75次/分。颈短、小下颌、颏甲距离＜5cm；张口度正常。MallampattisⅢ～Ⅳ级。拟行术式：扁桃体切除、腭咽成形、鼻中隔矫治术，预计时间2小时。2.1术前评估2.2.1围手术期主要风险为：气管插管失败，难以用其它手段建立人工气道，继而危及生命。手术毕拔管后，呼吸道阻塞难以自主通气，继而危及生命。高血压，心脑血管意外风险。2.2.2麻醉期主要难点为：保证病人气道通畅。维持血流动力学稳定。2.2术前评估分析2.2.3术前气道评估阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（OSAHS)患者大多数存在上呼吸道某个部位的狭窄，常伴有肥胖、高血压、冠心病等心血管疾病。并存颈短、颏甲距离短、颈部后仰受限、张口度差的病人，建立人工气道的难度和危险性很大。2.2术前评估分析2.2.4气道评估指标：张口度：小于2.5cm提示置入喉镜困难。头后仰度：小于80°提示插管困难。颏甲距离：小于6.0cm提示插管困难。Mallampattis分级：Ⅲ～Ⅳ提示插管困难。2.2术前评估分析2.3.1气管插管前用具准备喉镜硬质可视插管镜纤支镜可视插管型喉罩气管导管、管芯、表麻喷壶等。气管切开器具。2.3插管前准备2.3.2麻醉诱导期方案A.使用普通喉镜，保留自主呼吸，镇静、表麻下经口明视清醒插管。B.如果清醒插管失败，面罩通气良好。采用丙泊酚、短效肌松剂诱导，使用普通喉镜、硬质可视插管镜或纤支镜插管。C.如果清醒插管失败，面罩通气不良。采用清醒插入插管型喉罩，经喉罩插管。D.如果上述方法均失败，考虑让病人清醒，逆行牵引插管。E.如果上述方法均失败，暂停手术，择日在气管切开下插管完成手术。2.3插管前准备2.4.1清醒插管咪唑安定2mg、芬太尼0.05mg、右美脱咪定负荷量0.8µg/㎏,以0.1µg/㎏·h维持、丁卡因口咽表麻、环甲膜穿刺气管表麻、地塞米松10mg静注。患者清醒自主通气，表麻充分后，经口置入普通喉镜，难以发现会厌，病人合作性良好…盲探插管，先后2位医生进行，插入ID:7、6.5气管导管，控制呼吸始终未见呼气末二氧化碳波形…插管失败，持续时间约15分钟。病人自主呼吸情况尚可，尚能合作，面罩通气良好，考准备虑诱导插管…2.4实际插管过程2.4.2快速诱导明视气管插管丙泊酚80mg、琥珀胆碱100mg静注诱导，间断追加丙泊酚40～60mg、司可林50mg维持麻醉。患者入睡，呼吸抑制停止，面罩通气有效。置入普通喉镜，隐约可见会厌尖部…盲探插管，先后3次，插管失败，持续时间约10分钟。面罩通气良好，考虑准备使用硬质可视插管镜或纤支镜插管…2.4实际插管过程2.4.3硬质可视插管镜插管硬质可视插管镜装配ID:6.5气管导管。置入插管镜，颈前部短粗肥胖，未见光点从颈前区皮肤透出…分泌物较多，不断吸引，解剖结构辨认不清，隐约可见声带,盲探插管，插入食管！重复进行3次,均以失败告终,持续时间约10分钟。面罩通气效果不良，阻力增高，SPO290%…情况略显紧急，放弃使用纤支镜，准备插入喉罩通气，备气管切开器材。2.4实际插管过程2.4.4可视插管型喉罩插管吸引清理口咽部分泌物，面罩加压通气…置入4号可视插管型喉罩…可见声门，双侧声带及其周围均明显水肿，声门口狭窄…通气效果尚可，静注万可松12㎎，芬太尼0.2㎎，吸入七氟烷，通气效果逐渐改善。5分钟后，通气压力接近正常，SPO2：99%…经插管型喉罩插入ID6.5气管导管，图像监视下难以插入…2.4实际插管过程2.4.5插管型喉罩合用纤支镜插管撤出气管导管，机械通气效果良好。经插管型喉罩吸引清理口咽部分泌物，图像监视下发现吸痰管可以插入声门…将ID6.5导管套在纤支镜外部，经喉罩将纤支镜插入气管，由纤支镜导引，将气管导管向前推进…导管向前推进时有一定的阻力，图像监视下发现导管较顺利地插入气管，气管导管通气正常。撤出喉罩，保留气管导管。从插管开始到插管成功持续时间约70分钟。阿曲库铵、芬太尼、瑞芬太尼、七氟烷、丙泊酚维持麻醉，手术历时2.5小时，术中生命体征平稳。2.4实际插管过程术毕，待病人能睁眼配合、自主呼吸稳定时拔除气管导管。拔管期血压最高170/105mmHg，期间分次静注乌拉地尔25mg。拔出导管后，患者主诉咽痛、呼吸困难，轻度喉鸣、烦躁。面罩吸氧，清理咽部分泌物SPO295%…静注帕瑞昔布40mg、哌替啶20mg、地塞米松10mg。送入麻醉恢复室观察，15分钟后病人呼吸平稳，语言清晰、面罩吸氧SPO297%，继续观察15分钟后送回病房，面罩吸氧，生命体征平稳。2.5实际苏醒期处理由于鼻腔渗血，病人返回病房约2小时开始频繁咳嗽，痰液为血性分泌物。返回病房6小时左右，病人发生急性喉梗阻，呼吸困难，生命危急！麻醉科人员急赴病房会诊…患者清醒，严重呼吸困难，血氧饱和度最低降至50%…预知该病人插管极为困难，因而紧急行气管切开术，成功！病人生命得以挽救。3术后意外处理建立人工气道失败可直接危及病人生命，可能存在困难气道的病人，麻醉前应做好充分评估。麻醉前制定困难气道的处理方案和出现意外时的应对措施非常重要。通过麻醉前评估，选择合适的困难气道管理技术，准备更为全面的气道管理器材。困难气道病人的人工气道建立后，应该更加严格把握拔管指证。4讨论4.1重视困难气道通过麻醉前评估，已经确认或者有可能插管困的病人，麻醉医生应做到心中有数，制定合适的困难气道管理方案和出现意外时的应对措施。麻醉前充分准备建立人工气道的器材，包括：喉镜、硬质喉镜、纤维支气管镜、口咽通气道、喉罩、气管切开包等。4.2困难气道的准备麻醉诱导期，采用清醒插管还是快速诱导插管，取决于麻醉前评估和麻醉者的经验。通过麻醉前评估，对于存在困难气道并且面罩通气也困难的的病人，根据ASA困难气道处理原则，气管插管和拔管均需在病人清醒的情况下进行。实施清醒插管时，上呼吸道完善的表面麻醉和神经阻滞是插管前的必备措施。实施麻醉诱导插管时，使用肌松剂之前要充分评估面罩的通气效果。存在困难气道的病人，易将导管插入食管，呼气末CO2波形监测是判断导管位置的最灵敏的指标。4.3插管方法麻醉苏醒期，存在困难气道的病人拔管后发生气道阻塞的危险性增高，术后不要急于送回普通病房。腭咽成形术、鼻部手术的病人，谨慎的方法是让病人完全清醒后再拔管。拔管时应准备口咽或鼻咽通气道，并做好双人通气的准备。拔管时，局部麻醉、反屈氏位或半卧位有益于病人通气。术后极高风险气道阻塞的病人，需要保留气管导管，带管通气一段时间后再拔出气管导管。存在困难气道，特别是肥胖病人，采用阿片类药物进行术后镇痛时（即使是PCEA），出现上呼吸道阻塞的危险性增加。4.4麻醉苏醒期处理严重困难气道病人，口、鼻、舌、腭咽部手术的病人，很多资料都建议手术结束时应该保留气管导管24h，送入重症ICU病房监护，待组织水肿消除、止血彻底后方可拔出气管导管。本例病人在麻醉苏醒期没有保留气管导管、送入ICU，而是拔出气管导管，送入病房。因术后鼻腔内出血、持续咳嗽而造成喉头水肿、出现呼吸道阻塞意外，因预知插管很困难而被迫决定气管切开解除呼吸道阻塞。4.5术后处理5小结困难气道病人麻醉风险很大，因此手术麻醉前应做好术前、术中和术后的一系列的准备工作。根据病人的具体情况，选择合适的诱导、插管方法。加强术中管理、严格掌握拔管指证。术后严密观察病人呼吸道的安全情况。及时处理呼吸道阻塞的严重并发症。