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病例特点1.患者，男，61岁，体重55kg身高167cm2.主诉和现病史：患者5月16日系“右上腹疼痛18小时入院”，呈持续性绞痛，无右侧腰背部放射，无畏寒发热，无眼黄尿黄。初诊：胆囊炎，腹痛待查，收入肝胆外科。予抗感染、解痉止痛、制酸等对症治疗。患者症状无明显缓解，5月28日出现下腹部腹膜炎征象，行腹穿抽出大量黄色脓液，急诊行剖腹探查术，术中见腹腔内黄色浑浊脓液约1800ml，肠管等腹腔内脏器充血水肿，表面可见大量脓苔，与周围组织粘连明显，粘连处质硬。术后诊断：弥漫性腹膜炎。考虑病情危重，术后转入ICU。在ICU给予抗感染，补液及营养支持，病情平稳后于6.1转入我科（胃肠外科）。转入时患者T37.4℃，神志清楚，鼻导管吸氧，氧饱和度99%，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音，血压110/70mmHg，心率85次/分，律齐，无杂音，腹部引流管3根，引流通畅，切口辅料覆盖，少量渗出，双下肢凹陷性浮肿。生化：总蛋白35g/L白蛋白16.2g/L葡萄糖20.34mmol/l钙1.75mmol/l磷0.68mmol/lC反应蛋白195.80mg/l血常规：WBC8.7*109/LN%89.4LY0.6*109/LRbc2.46*1012/LHb74g/LHct23.7%。转科诊断：弥漫性腹膜炎，腹痛待查，糖尿病，低蛋白血症。既往病史：11年前有肺结核病史，已治愈。有糖尿病病史5-6年，自行注射门冬胰岛素注射液，血糖控制不佳。2年前行胃癌根治术。主要用药史：用药目的起止时间用法用量用药天数抗感染5.29-6.5美罗培南1.0g+NS100mlivgttq12h76.1-6.16替考拉宁400mg+NS100mlivgttqd156.5-6.7头孢哌酮他唑巴坦2g+NS30mlivq8h26.7-6.17头孢哌酮舒巴坦2g+NS30mlivq8h106.17-头孢哌酮舒巴坦1g+NS30mlivq8h6.8-6.14氟康唑200mgivgttqd66.12-奥硝唑0.5g+NS100mlivgttbid护肝治疗6.2-异甘草酸镁200mg+5%GSivgttqd对症支持6.2-6.7白蛋白10givgttbid56.2-6.7呋塞米10mgivbid56.1-6.9654-210mg+氯诺昔康8mg+NS100mlivgttqd8营养支持6.3-6.950%GS400ml+10%GS250ml+GNS500ml+10%kc50ml+葡萄糖酸钙1g+水溶性维生素2支+脂溶性维生素1支+多种微量元素10ml+甘油磷酸钠10ml+20%中长链脂肪乳250ml+11.4%复方氨基酸750mlivgttqd66.9-6.1250%GS400ml+10%GS250ml+GNS500ml+10%kc40ml+10%Nacl20ml+葡萄糖酸钙1g+水溶性维生素2支+脂溶性维生素1支+多种微量元素10ml+甘油磷酸钠310ml+20%中长链脂肪乳250ml+11.4%复方氨基酸750ml+胰岛素72uivgttqd6.12-GNS500ml+复合维生素12种1支+Kcl1.5givgttqd6.12-6.16复方氨基酸18AA-Ⅴ250ml+丙氨酰谷氨酰胺ivgtt10gqd6.16-复方氨基酸18AA-Ⅴ250ml+10%kc7mlivgttqd6.12-5%GS400ml+50%GS100ml+Kcl1.5g+RI18uivgttqd6.12-20%中长链脂肪乳250mlivgttqd抑酸6.2-6.12奥美拉唑40mgivbid106.12-6.17NS100ml+泮托拉唑钠40mgivgttbid5辅助检查：6.1CT提示：1.左肺上叶纤维钙化灶2.两侧胸腔积液，两肺下叶部分萎限3.腹腔大量积液，少量积气。6.1痰培养：正常菌群菌生长6.2尿培养：真菌培养两天未生长6.4穿刺液：鲍曼不动杆菌。头孢哌酮/舒巴坦耐药，泛耐药菌。生化和血常规检查日期Tbg/lAlbg/lPAmg/lRBPmg/lASTu/lALTu/lCRPmg/l5.2935↓16.2↓128↓23.34014.4195.8↑6.243.4↓23.9↓62.420.2025.516.776.9↑6.551.7↓31.7↓72.4↓29.4127.0↑76.9↑6.66.858.2↓36.4↓20.26.1054.8↓31.3↓76.426.0249.5↑202.2↑6.1353.9↓29.2↓130.2↓21.279.5↑152.7↑34.4↑6.1652.2↓28.1↓23.2日期WBC（*109/l）N（%）LY（*109/l）RBC（*1012/l）Hb（g/l）HCT（%）5.298.789.4↑0.6↓2.46↓74↓23.7↓6.210.72↑83.1↑1.082.49↓77↓23↓6.513.25↑84.9↑0.882.52↓78↓23.5↓6.611.56↑83.7↑0.862.36↓73↓22.3↓电解质检查：日期K+Na+Ga2+Cl-P3+Mg2+5.294.61401.75↓1020.68↓0.916.23.0↓134↓1.7↓94↓0.53↓0.856.53.5134↓1.9490↓0.47↓0.86.84.6133↓2.092↓6.104.1132.0↓1.9950.8↓0.686.133.71361.93970.62↓0.756.163.2↓1391.79↓98最高体温表日期6.16.26.36.46.56.66.76.86.96.10体温（℃）38.237.637.837.037.837.236.436.636.837.8日期6.116.126.136.146.156.16体温（℃）373737.43736.836.8血糖监测记录表6.812.19↑76.3↑1.253.0↓92↓27.7↓6.1012.5↑79.2↑1.92.95↓87↓27.7↓6.1310.1↑78↑1.52.99↓89↓28.2↓6.166.971.2↑1.52.88↓82↓27↓日期6.36.46.56.66.76.86.96.106.116.12平均血糖值(mmol/l)12.511.911.914.316.414.711.69.99.3311.5药物治疗日志2013.6.1(D1)患者今日由ICU转入我科，系“剖腹探查+腹腔引流术”后第四日，腹部引流管3根，引流通畅，切口辅料覆盖，少量渗出，双下肢凹陷性浮肿。患者一般情况欠佳，诉腹部疼痛，呃逆，伴呕吐，大汗。自一侧引流管抽出100ml黄色脓性液体后呃逆有所好转。2013.6.2(D2)系“剖腹探查+腹腔引流术”后第五日，患者一般情况欠佳，诉呃逆，伴呕吐，余无明显不适主诉。2013.6.3(D3)患者一般情况欠佳，仍诉呃逆，余无明显不适主诉。右肝下、盆底引流量较少，而腹腔大量积液，因此考虑引流管引流不畅，今日拔除两管，予以双腔胃管替代引流。右腹腔引流管生理盐水负压持续吸引引流。患者营养不良，今日请会诊给予TPN营养支持，血糖控制不佳，最高25mmol/l。CT提示：1.左肺上叶纤维钙化灶2.两侧胸腔积液，两肺下叶部分萎限3.腹腔大量积液，少量积气。2013.6.4(D4)患者一般情况欠佳，呃逆症状仍然存在，余无明显不适主诉。但血糖控制不佳，最高21mmol/l。2013.6.6(D6)患者一般情况欠佳，诉呃逆，余无明显不适主诉。引流管未见明显液体引出；胃肠减压引流出褐色胃液450ml。患者引流液细菌培养及鉴定显示，泛耐药鲍曼不动杆菌，予以接触隔离。血糖控制不佳，最高18.5mmol/l，最低2.8mmol/l。穿刺液细菌培养：鲍曼不动杆菌。头孢哌酮/舒巴坦耐药，泛耐药菌。2013.6.7(D7)患者仍诉呃逆。血红蛋白73g/L,今日予以输RHD(+)O型悬浮红细胞2u。血糖控制不佳，最高28.1mmol/l2013.6.8(D8)今日随杜敏主治医师查房，患者一般情况欠佳，诉呃逆，余无明显不适主诉。引流管未见明显液体引出；胃肠减压引流出褐色胃液450ml。血糖控制不佳最高26.2mmol/l。伤口化脓性感染，予以双氧水冲洗。2013.6.9(D9)患者精神尚可，仍诉呃逆，伴呕吐。伤口愈合差。血糖控制不佳，请秦主任会诊，调整TPN配方,TPN中加入胰岛素72u，补钠7.5g。辅助检查：胸片示：1.左上肺Ⅲ型肺结核（纤维、增殖灶）2.右侧胸膜增厚3.腹部立卧位片未见明显消化道梗阻及穿孔征象。2013.6.12(D12)今日患者一般情况较前好转，无明显不适主诉,无呃逆。右侧腹腔冲洗引流出液体150ml，胃肠减压引流出液体150ml。查体：神清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量湿罗音，心律齐，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹部无明显压痛、反跳痛，双下肢无明显浮肿。患者腹部切口下段感染，加强冲洗、引流对症处理。今日试饮水无不适。予停TPN营养治疗改单瓶输注肠外营养。2013.6.14（D13）患者今日一般情况好转。昨夜诉咳白痰，量多。昨日胃肠减压0ml。今早查房拔除胃肠减压管。早上进食米汤无不适。伤口愈合差，继续予双氧水冲洗及浸有碘伏的纱布覆盖。2013.6.17（D17）患者今日一般情况好转。无发烧、咳痰，无咳嗽。进食鱼汤、混沌等无不适。切口愈合差，予换药，予双氧水冲洗切口。切口分泌物培养结果：弗劳地氏枸橼酸杆菌。对头孢哌酮/舒巴坦敏感。2013.6.18(D18）患者今日一般情况好，早上进食适量混沌。切口感染有所好转，用双氧水冲洗时有疼痛感，可见新生的肉芽组织。讨论问题：1.是否需要给予患者TPN营养支持？2.该患者在行TPN时使用胰岛素泵，但血糖控制不好的原因是什么？3.患者低血磷的原因可能是什么？附血糖表日期血糖值胰岛素（ml/h）TPN6.3（0:20）8.3002:532.8005:302.8006：309.9008:304.1010:305.7012:307.30（13:20）110.5开始（13:00）14:2021610h16:3023.4718:30251220:30251222:3017.89（23：30）10.34TPN停（23:30）6.4（1:30）8.243:3011.245:3014.847:3014.4413:2010.215开始（13:00）14:5014.81522h16:5011.51018:503.0019:204.7020:508.9022:5019.63.0（23:50）213.06.5（0:30）22.4101:3017.4103:3011.445:309.247:3012.449:3018.2511:3021.98TPN停（11：00）13:309.4TPN开始（13:30）15:309.410h17:304.5719:306.0721:307.97（23:30）4.00TPN停（23:30）6.6（1:20）11.518.5516.211.52.8停泵5%GS250ml15.6313.2TPN开始（12:00）17.451917.981124.419.85.86.7（1:30）20.7131714.4138.187:30泵停TPN停（7:30）13.9213:309.2TPN开始(13:30)20.91010h28.11520.815.5514.2414.4TPN停（23:30）6.8（1:00）6.5停泵15.418.212897TPN开始(13:00)20.5817h15.8417.126.21020.16.9（1:30）12.3510.955:308.70TPN停（05:30）14.4113.719.41TPN开始（13:00）11.831511.436.9114.1214.226.10(1:30)11.425.0泵停TPN停（3:30）9.413.511.49.38.0TPN开始（13:00）10.8179.514.21.59.21.06.70.26.11（1:30）60.26.40.25.5泵停TPN停（