COPD病案综合讨论分析(修改)

COPD病案综合讨论分析遂宁市中心医院呼吸内科罗晓斌病例患者，男性，70岁。有重度吸烟史，吸烟指数20×40，已戒烟5年。反复咳嗽咳痰20余年，活动后心累气促10余年，再发加重伴发热1周。体检：T38.2℃,R22次/分，P90次/分，Bp130/85mmHg神志清楚，精神萎靡，呼吸促，半卧位，口唇紫绀，颈软，颈静脉充盈，桶状胸，两肺呼吸音减低，可闻及粗湿罗音，心率90，律不齐，可闻及早搏，1分钟约6次，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。双下肢轻度压陷性水肿。辅助检查：胸片示慢性支气管炎，肺气肿征；肺功能示：FEV145%,FEV1/FVC50。诊断？慢性阻塞性肺疾病急性加重期（重度）慢性肺源性心脏病COPD的定义什么是COPD?COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。COPD的定义肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)／用力肺活量(FVC)70％表明存在气流受限，并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。COPD发病机制气道炎症氧化应激蛋白酶/抗蛋白酶失衡COPD的危险因素营养感染社会经济状态基因肺脏生长与发育病理生理炎症气流受限小气道疾病气道炎症气道重建肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降病理生理不可逆因素•气道纤维化性狭窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡支撑破坏使小气道关闭可逆因素•支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物•中央和外周气道平滑肌的收缩•运动时肺动态充气过度气流受限的不完全可逆临床表现1．症状：(1)慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰临床表现(3)气短或呼吸困难：标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷：不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。临床表现(5)全身性症状：COPD伴有全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时咳血痰或咯血。临床表现2．病史特征：(1)吸烟史：长期大量吸烟史。(2)职业性、环境有害物质接触史：(3)家族史：COPD家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。(5)慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和(或)高碳酸血症，并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。临床表现3．体征：早期体征不明显。疾病进展后体征(1)视诊及触诊：胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位；低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。临床表现(2)叩诊：肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低,肺叩诊呈过度清音。(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长,平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。诊断依据？病史、体征肺功能FEV145%,FEV1/FVC50COPD的诊断暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定症状咳嗽咳痰呼吸困难COPD的诊断以症状为基础*气道高反应性的症状：慢性咳嗽、咳痰（慢性咳嗽：开始间歇性进展每日咳嗽，很少仅有夜间咳嗽）*肺结构改变的症状：呼吸困难（进行性、持续性、活动后加重、感染后加重）、喘鸣和胸痛。COPD的诊断具有危险因素的病史——吸烟——职业粉尘和化学物质——烹调、油烟、燃料、烟雾——个体因素：1抗胰蛋白酶缺乏，肺发育受影响因素，感染、经济地位COPD的诊断*哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于COPD*不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为COPD*已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如肺结核、囊性纤维化、DPB、闭塞性细支气管炎不属于COPDCOPD的诊断肺功能检查是COPD诊断与评估的金标准特点：标准化，可重复和较客观FEV1（第一秒用力呼气容积）/FVC（用力肺活量）＜70%，FEV1均为使用支气管扩张剂后，说明气流受阻，并不完全可逆。COPD的诊断COPD诊断：根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能检查是诊断COPD的金标准。应用支气管扩张剂后FEVl／FVC%＜70％可确定为不完全可逆性气流受限。COPD严重程度分级COPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为4级。气流受限是诊断COPD的主要指标，也反映了病理改变的严重度。FEVl下降与气流受限有很好的相关性，FEVl的变化是严重度分级的主要依据。结合临床症状及合并症的程度疾病严重程度分期特征I：轻度COPDFEV1/FVC70%FEV180%预计值II：中度COPDFEV1/FVC70%50%FEV180%预计值III：重度COPDFEV1/FVC70%30%FEV150%预计值IV：非常严重COPDFEV1/FVC70%FEV130%预计值COPD严重程度分级COPD严重程度分级I级：轻度COPD，特征为轻度气流受限（FEV1/FVC70%但FEV1≥80%预计值），通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人未不认识到自己的肺功能是异常的。II级：中度COPD，特征为气流受限进一步恶化（50%≤FEV180%预计值）并伴有症状的进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常常会去医院就诊。COPD严重程度分级III级：重度COPD，特征为气流受限更进一步恶化（30%≤FEV150%预计值），气短加剧，反复出现急性加重，影响患者的生活质量。IV级：极重度COPD，特征为严重的气流受限（FEV130%预计值）或者合并有慢性呼吸衰竭。患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。FEV1%分级的优缺点优势不足简单，客观不能反映COPD的系统性损害可操作性、可重复性好与患者呼吸困难相关性差反映COPD对肺通气功能的损害变化与患者健康状况相关性差其变化率可反映病情的进展前瞻性研究发现，呼吸困难程度及生活质量评分更能准确预测患者预后与患者预后相关COPD严重程度分级*FEV1％预计值对反映COPD严重程度、健康状况及病死率有用;*但FEV1并不能完全反映COPD复杂的严重情况;*除FEV1以外，已证明体重指数（BMI）和呼吸困难分级在预测COPD生存率等方面有意义。COPD严重程度分级FEV1：反映气流阻塞（obstruction）的指标，呼吸困难（Dyspnea）分级：作为症状的指标，BMI（体重指数）：作为反映营养状况的指标，6分钟步行距离：运动耐力（exercise）的指标，四方面综合起来建立一个多因素分级系统（BODE）。－－可更全面的比FEV1更好的反映COPD预后的标准。B~体块指数（BodyMassIndex）BMI＝体重/（身高）2体重（Kg）身高（m）BMI21kg/m2的COPD患者死亡率增加。O(obstructiveindex)~FEV1%以使用支气管扩张剂后FEV1占预计值的百分比为分级标准D(Dyspnea)~MMRC（呼吸困难评分）评分呼吸困难严重程度0仅在费力运动时出现呼吸困难1平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难SMinuteWalkTest(六分钟步行试验)E(ExerciseCapacity)~6MWTBODE评分细则评分指标BODE评分的分值（各项累加，0-10分）0123FEV1%≥6550-6436-49≤356MWT（m）≥350250-349150-249≤149MMRC0-1234BMI21≤21COPD分期COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。COPD分期稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。COPD的定义什么是COPD?COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。鉴别诊断COPD与慢性支气管炎、肺气肿的联系与区别慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。COPD与慢性支气管炎、肺气肿的联系与区别有不完全可逆气流受限慢性支气管炎肺气肿COPD慢性支气管炎肺气肿无不完全可逆气流受限无不完全可逆气流受限COPDCOPDCOPD与支气管哮喘联系与区别虽然哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是其不同于COPD的一个关键特征；但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与COPD相鉴别。COPD和哮喘可以发生于同一位患者；而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。需要进行哪些检查？实验室检查及其他监测指标1．肺功能检查：判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限程度判断：（1）FEVl（2）FEVlFVC之比－(FEVl／FVC%)的降低值。实验室检查及其他监测指标FEVl／FVC%是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEVl占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作，为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管扩张剂后FEVl／FVC％＜70％，可确定为不能完全可逆的气流受限。实验室检查及其他监测指标2．胸部X线检查：目的：确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别。早期胸片：无明显变化，后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。实验室检查及其他监测指标实验室检查及其他监测指标肺气肿和肺大泡形成。COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：右心增大的X线征；肺动脉圆锥膨；肺门血管影扩大；右下肺动脉增宽等。实验室检查及其他监测指标3．胸部CT检查：不作为常规检查。HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。实验室检查及其他监测指标4．血气检查：FEVl＜40％预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准：静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)＜60mmHg伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaC02)＞50mmHg。实验室检查及其他监测指标5．其他实验室检查：