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危重病例讨论急诊科2015.1.22讨论目的1、查找护理问题，提出改进措施2、学习支气管哮喘病人的相关知识3、对使用呼吸机病人雾化进行规范病例介绍患者杨**女性45岁主因间断发作喘息2年加重两天，于1月18日23：56由急诊抢救室轮椅推入病房。来时神志清楚，精神差，喘息，胸闷伴言语断续，大汗，心悸，不能平卧，即测体温36.7摄氏度，心率120次/分，血压160/100毫米汞柱。既往高血压病史。病例介绍诊断：支气管哮喘急性发作期重度发作高血压病3级（极高危）病例介绍处理：入院后给予内科护理常规I级护理，低盐低脂饮食，吸氧，同时给予头孢抗感染治疗，氨溴索，多索茶碱静点，布地奈德，沙丁胺醇，异丙托溴铵雾化对症治疗。于0：30分患者喘息未缓解遵医嘱于甲泼尼龙40毫克入液静点及泮托拉唑40毫克入液静点，同时协助患者取舒适体位（抬高床头胸前予餐桌支起餐桌上垫枕）病例介绍于2：30分再次喘息加重，测血压170/100毫米汞柱。患者自主排尿两次，通知医生再次予甲泼尼龙入液静点激素治疗，安抚患者及家属。血气结果回报二氧化碳分压48.8毫米汞柱，氧分压64.7毫米汞柱，急查床旁胸片提示：慢性支气管炎肺气肿改变。病例介绍于4:30分患者神志恍惚，双侧瞳孔3.0毫米，对光反射存在，呼吸10次/分。立即予提高氧流量口咽吸氧，多功能监护，同时通知医生。医生到场后立即予气管插管插管，长度距门齿23厘米，呼吸机辅助呼吸，随时吸痰，再次予多索茶碱入液静点。评估患者无大小便失禁，无尿储留，急查血气分析提示二氧化碳分压58.9毫米汞柱，氧分压237.7毫米汞柱，血氧饱和度99%，停低盐低脂饮食开暂禁食水。患者于6点烦躁遵医嘱安定10毫克静推同时予约束带约束，患者于6:40分神志转清患者仍烦躁间断予安定静推，同时予沙丁胺醇雾化治疗。于11:50由急诊转回呼吸内科继续治疗。病例介绍患者尿储留遵医嘱予导尿并保留尿管定时开放同时予生理盐水膀胱冲洗。于1月20号下胃管并保留，温水150毫升4/日，同时加用左氧氟沙星注射液抗炎对症治疗。于1月21号停气管插管呼吸机辅助呼吸，停导尿及鼻饲管置管，患者自行排尿进流食。现患者神志清楚，精神可，继续抗炎化痰平喘降压对症治疗。护理诊断1气体交换受损2清理呼吸道无效3恐惧，焦虑4知识缺乏5营养失调6活动无耐力合作性问题潜在并发症：感染、自发性气胸、呼吸衰竭。1.气体交换受损：与支气管痉挛、气道炎症、气道阻塞有关。措施：1环境与体位：给患者提供安静舒适温湿度适宜的环境，保持室内清洁空气流通。舒适体位：端坐呼吸给患者提供床旁桌支撑，减少体力消耗。2饮食护理：提供清淡易消化做够热量饮食，避免进食硬，冷，油煎食物。3口腔与皮肤护理：哮喘发作时病人会大量出汗，应给与温水擦浴勤换衣裤保持皮肤清洁干燥。协助病人并鼓励病人咳嗽后用温水漱口保持口腔清洁。4缓解紧张的情绪：多巡视病人，耐心解释病情及治疗措施，给与心理疏导和安慰，消除过度紧张情绪，对减轻哮喘发作的症状和控制病情有重要意义。1.气体交换受损：5用药护理：糖皮质激素药物指导病人吸入后及时用清水漱口，口服药宜在饭后服用。沙丁胺醇静滴时应注意控制滴速用药过程中观察有无心悸，低血钾等不良反应。茶碱类：不良反应有恶心，呕吐，心律失常，血压下降，和呼吸中枢兴奋严重者可致抽搐甚至死亡。用药护理口腔与皮肤饮食护理环境与体位缓解紧张氧疗护理病情观察2.清理呼吸道无效：与无效性咳嗽、痰液粘稠、支气管痉挛和疲乏有关措施：1促进排痰雾化，无效者使用负压吸引。2补充水分呼吸快大汗预防脱水发生，维持水电解质平和治疗。3病情观察：观察病人咳嗽情况，痰液性状和量。3.恐惧，焦虑：与呼吸困难反复发作伴濒死感有关。措施：向患者讲解哮喘的相关知识，识别病情恶化的因素，以积极的心态对待疾病，缓解焦虑、紧张的状态，消除恐惧感。4.知识缺乏缺乏正确使用雾化吸入器的知识。措施：知识缺乏（1）定量雾化吸入器（2）干粉吸入器蝶式吸入器都保装置准纳器护理措施向哮喘病人及其家属阐明所用的每一种药的药名、用法、使用时的注意事项和药物的主要副作用。帮助病人在急性发作时及时、正确的药物吸入技术。嘱病人随身携带止喘气雾剂，出现哮喘发作先兆时立即吸入并保持平静，以减轻哮喘的发作。合作性问题潜在并发症感染、自发性气胸、呼吸衰竭COPD,肺心病等。措施：护理措施1、提供安静、舒适，温度、湿度适宜的环境，保持空气流通，避免花草、地毯、皮毛、烟及尘埃飞扬的诱因。安抚病人，防止情绪激动。根据病情提供舒适体位，如为端坐呼吸者提供桌椅，以作支撑，减少疲劳。护理措施2、给予营养丰富、高维生素、清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，避免使用鱼、蛋等可能诱发哮喘的食物。3、鼓励病人饮水，饮水量2500ml∕d。以补充丢失的水分，稀释痰液，防止便秘。4、定期协助病人翻身、拍背，促使痰液排出。给予祛痰药物或使用蒸汽雾化、雾化吸入。护理措施5、可给予鼻导管低流量、持续湿化吸氧，改善呼吸。6、观察病人神志、发绀、呼吸程度的改变，了解病情和治理效果。7、尊医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物，指导病人正确使用吸入剂，提高治疗效果。护理存在不足1、急诊吸氧流量不规范2、呼吸机管路支撑不到位3、风险标识未摆放4、陪护多，清理不到位5、未及时采取约束措施6、抢救车喉镜准备不足值得借鉴的1、进抢救室后第一时间吸氧、建液路，联系床位，对急诊处理满意2、及时采取端坐位，尽可能让病人舒适3、巡视观察及时，病人满意4、病房借床患者出现病情变化，第一时间通知急诊医生和观察室护士5、和病人及其家属沟通交流到位支气管哮喘支气管哮喘的定义支气管哮喘（bronchialasthma，简称哮喘），是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症（allergicairwayinflammation，AAI）和气道高反应性（broncho-hy-perreactivity，BHR）为特征的疾病。支气管哮喘的病因1、遗传因素哮喘病人亲属的患病率高于正常人，且亲缘关系越近，其亲属患病率越高。2、环境因素中诱发因数有(1)吸入性过敏原为主，如花粉、尘螨(2)感染：如病毒、细菌、寄生虫等(3)食物：鱼、虾、蛋类、牛奶等食物(4)其他：气候变化、某种药物等支气管哮喘的病理变化肉眼观，肺过度膨胀，柔软疏松而有弹性，支气管管腔内含有粘稠痰液和粘液栓，偶尔可有支气管扩张。镜下，可见粘膜上皮层中杯状细胞增多，粘液腺增生，粘膜的基底膜增厚并发生玻璃样变，管壁平滑肌肥大，粘膜下及肥厚的肌层内有嗜酸性粒细胞及单核细胞浸润。临床表现症状：1、咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。2、发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。3、干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀等。4、在夜间和清晨发作、加重是哮喘的特征之一。临床表现体征：1、发作时双肺呈过度充盈状态，哮鸣音广泛，呼气音延长，但当哮喘特别严重时或轻度哮喘时哮鸣音可不出现。2、可有发绀、心律增快、奇脉、颈静脉怒张、胸腹反常运动等体征。实验室及其他检查（一）痰液检查（二）呼吸功能检查（三）血气分析（四）胸部X线检查（五）特异性变应原的检测实验室及其他检查（一）痰液检查（二）呼吸功能检查（三）血气分析（四）胸部X线检查（五）特异性变应原的检测可见较多嗜酸性粒细胞和粘液栓。在陈旧痰中可查到嗜酸性粒细胞退化形成的夏科-雷登结晶。实验室及其他检查（一）痰液检查（二）呼吸功能检查（三）血气分析（四）胸部X线检查（五）特异性变应原的检测1、通气功能检测2、支气管激发试验3、支气管舒张试验4、PEF及其变异率的测定实验室及其他检查（一）痰液检查（二）呼吸功能检查（三）血气分析（四）胸部X线检查（五）特异性变应原的检测哮喘发作时可有不同程度低氧血症。在PaO2下降的同时有PaCO2升高则提示气道堵塞、病情危重。重症哮喘有呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒。实验室及其他检查（一）痰液检查（二）呼吸功能检查（三）血气分析（四）胸部X线检查（五）特异性变应原的检测哮喘发作时双肺透亮度增高，呈过度充气状态。合并感染时，可见肺纹理增加和炎性浸润阴影实验室及其他检查（一）痰液检查（二）呼吸功能检查（三）血气分析（四）胸部X线检查（五）特异性变应原的检测哮喘病人大多数对众多的变异原和刺激物敏感支气管哮喘的治疗原则1、消除过敏原及引起哮喘的刺激因素，控制发作和预防复发。2、缓解哮喘发作的药物治疗：受体激动剂、茶碱类、抗胆碱能药物。3、抗炎药物：糖皮质激素、色甘酸钠4、其他治疗：如控制感染、湿化气道采用脱敏治疗等。哮喘病人正常人充血肿胀狭窄哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行时稍活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态尚安静稍烦躁焦虑意识障碍出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加30次/分辅助呼吸肌活动无有常有胸腹矛盾运动哮鸣音呼气末，散在较响亮，弥漫响亮，弥漫减弱/无脉率100100－120120变慢或不规则肺性奇脉无，10mmHg有，10－25mmHg有，25mmHg若无提示呼吸肌疲劳应用支扩剂后PEF占预计值％80%60%-80%60%PaO2（吸空气）80mmHg，正常≥60mmHg60mmHgPaCO245mmHg≤45mmHg45mmHgSaO2（吸空气）95%91%-95%≤90%pH7.35健康教育1、向病人介绍哮喘的基本知识，帮助寻找几避开过敏原，指导安排生活起居。2、指导病人摄入营养丰富的清淡饮食，避免牛奶、蛋、鱼、虾等易过敏的食物及胡椒生姜等刺激性食物。健康教育3、尽量不用可能诱发哮喘的药物，如阿司匹林、吲哚美辛、普萘诺尔等。4、告知病人及其家属应保持室内空气新鲜，不放花草，不饲养猫、狗、鸟等动物，不使用地毯、羊毛毯、羽毛枕及不穿羽绒衣；经常打扫房间，清洗床上用品。5、指导病人有计划的进行耐寒锻炼，增强抵抗力，养成规律的生活习惯和保持乐观的情绪。向病人说明发病和精神因素和生活压力的关系，做好与疾病长期做斗争的准备。注意保暖，预防呼吸道感染，发病季节前遵医嘱进行预防性治疗，减少复发。健康教育使用呼吸机雾化吸入Thankyou！