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2017.10.25跌倒分析讨论记录：讨论地点：医生办公室高莉梅护士长汇报事情经过：12床冼荫生，患者男性入院时间是10月17日。10月20号早上管床医生查房时:患者诉腰背部和右下肢疼痛，询问原因得知患者儿子诉10月19日晚23时患者从已打起床栏的床尾缝隙中下床时未坐稳，从床沿滑下。滑下后家属将患者抱上床后未告知医务人员，护士查房及交接班时患者一直入睡，未发现异常。患者有老年痴呆，神志时有清醒，时有糊涂，下床时患者儿子在病床左侧睡觉，患者未呼唤其家属陪同。今晨护士床边交接班时查体：患者右侧背部明显压痛，右下肢股骨处压痛，测体温36.5℃脉搏79次/分呼吸25次/分血压101/61mmHg，于8:30行拍片检查。检查结果没有骨折，只是软组织擦伤。针对我们科发生的这例跌倒事件现在请大家分析一下原因，找出我们工作的薄弱环节，杜绝类似情况再次发生。彭娟护士：患者跌倒那天我值班，十点钟巡房的时候患者是躺在床上的，两侧床栏已经立起来了，我还特意询问了一下阿公要不要上厕所，他摇了摇头，患者的儿子谁在患者床的左边，尿壶放在床底下，我把他放在患者床边，患者怎么都不肯，最后他儿子自己就把尿壶又放在床底下。十一点半左右我再次查房的时候患者还是躺在床上闭着眼睛，儿子也没说跌倒的事情，我根本就不知道。王翠茵护士：我和娟交接班的时候也查看了病人，床栏已经拉起来了，尿壶拿起放在床边的时候家属及患者都不肯这样放，就再三交代了患者家属及患者，晚上起夜要使用尿壶，不要去厕所，防止跌倒，那个时候他儿子也没说患者已经跌倒了，对于我们的宣教患者家属不以为然，说他知道。罗青主管护师：这个患者入院时最主要的症状是心衰，我们使用了利尿剂，患者尿量较多，跌倒风险评分40分，因为患者没有静脉输液所以跌倒分数不高，虽然跌倒分数不高但患者属于高危人群，早上查房的时候已经告诉管床护士要重点关注患者跌倒问题，并且要注意给下一班交接班。赵霞护士：19号我管床，给患者及家属认认真真做了防跌倒一些措施宣教，患者家属不太听，说不会摔得，没事的，怎么讲跌倒的危害性他都一副不以为然的样子，依从性不太好，而老人家有老年痴呆对于我说的内容也记不住，只能是我们多巡房，多观察。吴振飞护士：17号下午患者入院使用速尿利尿，患者晚上起床四五次，每次都要去厕所，让家属去买尿壶，家属还不肯买，我也宣教了防跌倒的很多措施，也讲解了跌倒的危害性，可家属就是不肯配合，还是护士长后面反复去讲，最后家属才买来尿壶，宣教到位了，科室对于这种特殊的患者，患者及家属都不配合也没有办法。黄祖娟副主管护师：我们年轻的护士工作的时候还是经验不足，患者有使用利尿剂，下午的利尿剂发药的时候就应该让患者立马服药，减少患者晚上起夜。仇巧玲主管护士：这种特殊患者防跌倒措施已经宣教到位，以及我们护士都有干预，患者还是发生跌倒事件，这种情况能不能改进我们床栏的使用方法，像儿科那样在床头床尾加装护栏。高莉梅护士长：我们分析了很多原因，我也来补充一下，这个患者从入院的一天开始我已经关注了患者跌倒的风险，针对患者夜尿多的问题也再三强调使用尿壶以及交代管床护士重点交接班，查看了我们防跌倒措施的落实情况及家属、患者掌握的情况，家属实在是不配合，依从性非常差，以后我们在遇到这种情况，在分配床位的时候尽可能分到靠墙的床位，一面靠墙一面让家属床位紧邻患者床旁，这样也可以避免发生跌倒及坠床事件，如果有时候实在是没有床位的时候也应该在床的两侧绑一下床单，这样患者也不容易下床，有条件应该尽可能分到靠墙的床位。