一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析

LOGO2017年7月6日一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析疾病简介病例介绍药学监护小结1234目录疾病简介蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)，指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类非外伤性SAH（即自发性SAH），是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%左右。女性的发病率比男性高1.24倍SAH临床诊断和评估头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的诊断标准患者常在体力劳动或激动时发病，主要表现为突发剧烈头痛伴恶心、呕吐，伴或不伴意识障碍，癫痫，查体可见颈项强直、Kernig征阳性等脑膜刺激征，严重者可有意识障碍甚至很快死亡。•头颅CT平扫：是SAH诊断的首选•数字剪影血管造影（DSA）：是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准”•计算机断层扫描血管造影（CTA）：可分辨出2-3mm大小的颅内动脉瘤临床表现影像学辅助检查SAH的治疗治疗内科治疗一般治疗绝对卧床4-6周避免用力排便、咳嗽、情绪激动等保持呼吸通畅等重症患者的监测颅内高压与血压的调控抗纤溶治疗防治脑血管痉挛手术治疗动脉瘤夹闭术、栓塞术等病例介绍患者孙某，女，62岁主诉：“一过性意识不清后头痛13小时余”入院现病史：患者于2017年6月2日5时被家属发现意识不清伴小便失禁，急诊送于“阜新市中心医院”，约10分后患者意识恢复伴躁动，能简单应答，四肢活动无障碍，予以“镇静药物”后躁动较前缓解，查头部CT提示“蛛网膜下腔出血”，当地医院住院予以降低颅内压等治疗（具体药物及计量不详），查头部CTA提示“右侧后交通动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤”，家属为进一步治疗转入我院急诊，以“蛛网膜下腔出血”收入神经外科。病例介绍既往史：头痛病史30余年，发作时口服“氟桂利嗪”后头痛能缓解；“气管炎”30年，秋冬季节加重，未规律诊治。专科情况：GCS评分：睁眼4分，语言5分，运动6分。精神状态：情感反应正常，定时定向力正常，记忆力无减退，计算力正常，无幻觉。肌张力Ⅳ级。脑膜刺激征：颈项强直。Kernig征阳性。辅助检查：头部CT示环池、鞍上池、双侧纵裂、部分脑沟脑裂可见弥散性高密度影，右侧稍多，双侧脑室无明显扩张，中线无移位。头部CTA示右侧后交通动脉根部可见一尖性突起，不除外动脉瘤，瘤顶朝向外下；基底尖可能一不规则囊性突起，不除外动脉瘤。入院诊断：1.蛛网膜下腔出血2.右侧后交通动脉瘤破裂出院诊断：1.蛛网膜下腔出血2.右侧后交通动脉瘤破裂3.脑梗死初始用药方案（D1-6.3）药物作用药物用法用量降颅内压20%甘露醇注射液150ml,静脉续滴，1/8h防治血管痉挛尼莫地平注射液10mg，泵内注入，2/日预防癫痫0.9%氯化钠注射液100ml＋丙戊酸钠粉针0.4g，静脉输液，1/12h补钾0.9%氯化钠注射液500ml＋氯化钾注射液15ml,1/日，静脉续滴祛痰氨溴索注射液30mg，静脉注射，3/日入院血钾3.44mmol/L，患者为轻度低血钾，经换算入院每日补钾1.5g,根据补钾原则该患者每日应额外补钾（氯化钾）3g,建议应改为2/日。以缓慢静滴为原则，一般不宜＞1.5g/h,补氯化钾为1g/h，严重者可补2g/h疾病简介D1D2D3D4D5D6D7D8D9D10D11D12氯化钾注射液枸橼酸钾颗粒极化液初始用药监护要点尼莫地平：需避光输注。监测患者的血压、心率，如血压明显下降，可静脉给予多巴胺或去甲肾上腺素甘露醇：快速大剂量快速静脉滴注时可见渗透性肾病（或称甘露醇肾病）。监测患者的肾功能、血压，血电解质浓度尤其是钠、钾离子、尿量丙戊酸钠：治疗早期多见恶心、呕吐、嗜睡、震颤和脱发等，严重毒性为肝脏损害，用药期间应监测肝功能氨溴索：不良反应较轻微，偶见胃肠道反应、过敏反应和呼吸困难，罕见中枢神经系统反应，一般可以耐受。第一次输注本品的患者可能出现急性过敏反应，因此输注本品之前应询问患者是否为第一次输注，需密切观察。缓慢静注。药学元素-甘露醇作用机制用药调配注意事项疗程及滴速用法用量使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压常用剂量为0.25-0.5g/kg成人一次用量。每次125～250ml，每6～8小时1次，疗程7～10天，如有脑疝形成征象，可快速加压经静脉推注用药时机不推荐甘露醇用作预防脑水肿一般7±3天，个别严重者14±3天过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定药动学特点静脉注射后15min内出现降低眼内压和颅内压作用，达峰时间为30-60min，维持3-8h。静脉注射后1小时出现利尿作用，维持3h。本药t1/2为100min，急性肾衰竭者可延长至6h•甘露醇注射液为过饱和溶液，应单独滴注，如加入电解质如氯化钾、地塞米松，甘露醇被盐析产生结晶•地塞米松为磷酸脂的钠盐注射液，内含0.2%亚硫酸钠，与过饱和的20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇发生盐析反应•本药遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。应使用有过滤器的输液器祛痰药的选择010203黏痰调节剂：氨溴索、厄多司坦等黏痰溶解剂：乙酰半胱氨酸，桉柠派肠溶胶囊，标准桃金娘油肠溶胶囊含有分解脱氧核糖核酸（DNA）的酶类：糜蛋白酶（针剂）药物名称作用机制临床应用ADR用法用量禁忌症及注意事项乙酰半胱氨酸裂解粘痰中黏蛋白的二硫键粘痰阻塞气道咳出困难呛咳、支气管痉挛200mg/次，2~3/日不宜与青霉素类、头孢菌素类和四环素类混合使用，避免降低抗菌活性。支气管哮喘患者慎用或禁用溴己新裂解粘痰中的粘多糖粘痰不易咳出胃部不适、转氨酶升高8~16mg/次，3/日消化性溃疡、肝功能不良者慎用氨溴索裂解痰中酸性粘多糖粘痰稠不易咳出；新生儿呼吸窘迫证胃肠道反应30mg/次，3/日对本药过敏者禁用。孕妇及哺乳期妇女慎用羧甲司坦调节支气管腺体分泌各种痰液粘稠、咳出困难者胃肠道反应0.5g/次，3/日消化性溃疡患者禁用＜病情变化D2（6.4）D3（6.5）患者嗜睡，头疼。血清总胆固醇6.17Lmmol/L，2:30左右，主诉头疼难忍。加（临）20%甘露醇注射液150ml,静脉续滴（临）甲泼尼龙琥珀酸钠粉针40mg静注（术前用）（长）枸橼酸钾颗粒2gpo3/日（长）瑞舒伐他汀钙胶囊10mgpo1/日局麻下行全脑血管造影急诊全麻下行右侧后交通动脉瘤夹闭术,术后送入监护室D4（6.6）患者朦胧,体温36.3℃，BP：109/64mmHg。肌力Ⅳ级。加（长）0.9%氯化钠注射液500ml＋长春西汀注射液30mg静脉续滴1/日（长）5%葡萄糖注射液500ml＋氯化钾注射液15ml＋胰岛素注射液6U静脉续滴1/日(长）加0.9%氯化钠注射液100ml＋头孢曲松钠粉针2g静输1/日（6.8停）不能与肝素同时应用长期应用应检查血象；本品含山梨醇，糖尿病患者慎用病情变化-D5（6.7）患者嗜睡，夜间发热，最高39.3℃（高热：39.1℃~41℃）；脑脊液常规：颜色红色；透明度混浊；潘氏试验阳性；红细胞128000/mm*3；白细胞290/mm*3；多核80%。用药调整：停氯化钾注射液加（长）0.9%氯化钠注射液250ml＋单四己糖神经节苷脂注射液30mg静脉续滴1/日（长）0.9%氯化钠注射液10ml＋氨溴索注射液30mg雾化吸入4/日（长）阿司匹林肠溶片100mgpo1/日（长）20%甘露醇注射液150ml静输4/日（临）复方氨林巴比妥注射液4ml肌肉注射（退热药：体温超过38.5℃再用）发热是SAH最常见的并发症，中枢性发热与病情的严重程度、出血量、血管痉挛的发展有关。发热是存活患者认知功能减退的独立预测因素。治疗发热能够改善患者的预后。----《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》近期AHA/ASA推荐将患者体温维持在正常水平(＜37.6℃)。2013年AHA推荐对体温超过38℃的缺血性脑卒中患者应明确病因，并使用降温药物。我国脑卒中指南推荐对体温升高的患者应寻找其病因，体温＞38℃时应给予退热措施。----《中国重症脑血管病管理共识2015》退热药的选择中枢性高热的处理：物理降温或药物（对症治疗）物理降温：酒精擦浴、四肢大动脉处置冰袋及头部放置冰帽等措施非甾体类抗炎药(NSAIDs)药物名称作用机制药物特点对胃肠道的刺激用量（成人）ADR对乙酰氨基酚COX-1低选择性抑制退热药首选，解热作用强，阵痛作用较弱，尤其适用于老年人和儿童小0.3~0.6g,4/日慢性肾炎、肾乳头坏死、肝坏死阿司匹林COX-1高选择性抑制降低发热者体温，对正常体温几乎无影响较强0.3~0.6g,3/日出凝血障碍，瑞夷综合征，诱发或加重溃疡布洛芬COX-1低选择性抑制退热与阿司匹林相似更持久，镇痛是其16~32倍最低0.2~0.4g,3-4/日少数患者出现过敏、血小板减少及视力模糊贝诺酯抑制前列腺素合成疗效与阿司匹林相似，作用时间更长小于阿司匹林0.5~1g,3/日腹泻、皮疹、头晕等用药教育1、解热同时多饮水及时补充电解质2、宜餐后服用3、对阿司匹林过敏而引起哮喘病史者应禁用4、用于解热一般不超过3天5、不宜应用2种以上解热镇痛药，以免引起肝、肾、胃肠道的损伤病情变化-D7（6.9）患者持续高热不退。脑脊液细菌培养-两日培养未见生长。用药调整：停丙戊酸钠粉针改丙戊酸钠缓释片500mgpo2/日加（临）给予地塞米松磷酸钠注射液5mg静注（体温维持在38℃左右）问题：应用地塞米松退热是否合理？糖皮质激素退热机理：抑制体温调节中枢对致热源的反应，能稳定溶酶体膜，降低内源性致热源的合成与释放、抑制炎症反应，从而降低体温。该患者术后出现高热，考虑主要由吸收热引起，一般主要采取物理降温的方式来退热，待吸收热完毕后，症状即会消失。糖皮质激素对机体具有免疫抑制的作用，对于感染性疾病有可能导致感染扩散，一般不主张应用于发热全病程，所以不建议应用激素来退热。本患者使用了退热药及物理降温后，发热仍未能降下来，此时可以考虑临时给予地塞米松，缓解病人症状，改善预后。但不推荐反复长期应用地塞米松退热。病情变化-D11（6.13）患者嗜睡。咳嗽，少痰。体温36.7℃，BP：109/84mmHg。白细胞15.8×109/L↑中性粒细胞计数12.2×109/L↑。脑脊液常规：颜色橘红；透明度混浊；潘氏试验阳性；红细胞14450/mm*3；白细胞正常；细菌培养-两日培养未见生长。肺CT未见异常。复查头部CT提示右侧脑梗死。用药调整：加(长)0.9%氯化钠注射液100ml＋头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针1.5g静脉续滴2/日①吸收热②患者某些部位可能存在感染药学监护—头孢哌酮舒巴坦β-内酰胺酶抑制剂抑酶强度：他唑巴坦＞舒巴坦＞克拉维酸（舒巴坦、他唑巴坦可透入脑脊液中，克拉维酸难以透过血脑屏障）头孢哌酮舒巴坦的抗菌谱：产β-内酰胺酶的葡萄球菌、肠杆菌科细菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、多数非发酵革兰阴性菌以及产ESBLs革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、噬麦芽窄食单胞菌β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂作用特点：β-内酰胺酶抑制剂与头孢菌素合用可保护β-内酰胺类药物不被酶破坏，扩大抗菌谱和抗菌活性。注意事项出血风险配伍禁忌药物相互作用与抗凝药(肝素、华法林等)、非甾体类抗炎镇痛药(阿司匹林等)合用可增加出血的风险头孢哌酮因具有甲基硫基四氮唑侧链，可出现低凝血酶原血症、出血反应，可加用维生素K防治头孢哌酮钠母核头孢烯4位上有羧酸钠，遇钙离子会产生头孢烯-4-羧酸钙析出白色沉淀，不推荐与含钙离子的药物配伍使用小结头孢哌酮舒巴坦的药学监护中枢性高热的处理以及常用非处方类NSAIDs药物的比较甘露醇的学习以及祛痰药的选择比较LOGO