儿科疑难病例讨论

儿科疑难病例讨论病例资料•一般情况•患儿，男，8月，因“发热1天”由门诊拟“上呼吸道感染”于2013年2月17日收入院。病例资料•现病史：患儿于昨夜无明显诱因下于家中出现发热，体温39.2℃左右，无咳嗽，无鼻塞，自服“小儿柴桂颗粒”后仍有发热，且喂药后患儿呕吐1次，非喷射性，呕出胃内容物，无腹泻，无面色发绀，无抽搐，即来我院就诊。病来患儿精神偏软，胃纳一般，夜寐欠安，大小便无殊。病例资料•个人史、既往史及家族史:未见明显异常情况。病例资料•体格检查：T39.7℃，P122次/分,R28次/分，Wt10kg，神清，精神尚可，前囟未闭，1.0cm*1.0cm，平坦，气尚平，三凹征阴性，全身未见皮疹，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，鼻不塞，咽红，双侧扁桃未见肿大，颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心率122次/分,律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，未及包块，肝脾肋下未及，脊椎及四肢无关节红肿疼痛，活动自如，神经系统检查病理征未引出。病例资料•入院前辅助检查：（2013-02-17我院）血常规+CRP示WBC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L，CRP19MG/L。病例资料•初步诊断急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17日期BRT+CRP辅助检查日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.321辅助检查日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1辅助检查辅助检查•病毒类：巨细胞病毒抗体IgG陽性(AU/mL)，余均阴性。辅助检查•2.21心脏B超：1.心内结构、房室大小、瓣膜活动及血流信号未见明显异常；•2.左心室功能测定正常；3.心包少量积液。B超测定左右冠状动脉内径返回未见明显扩张（左冠状动脉起始段内径1.52mm，右冠状动脉起始段内径1.81mm）•3.8复查心脏B超：左冠状动脉起始段内径2.5mm，右冠状动脉起始段内径3.7mm辅助检查•2.21胸片：两肺支气管肺炎。•2.25肺部CT:1.两下肺散在斑片状密度增高影，考虑炎症可能；2.右侧胸腔积液；3.两侧胸膜增厚。•血氨、异常白细胞形态、免疫球蛋白类、T细胞+NK+B细胞、ANA谱、血培养（两次）、二便常规、脑电图：无殊入院后病情变化及治疗过程•入院后患儿持续高热，呈稽留热，咳嗽逐渐增多，入院3天后出现前囟隆起，眼结膜充血明显，口唇潮红，肺部可及干啰音，入院第9天出现下眼睑水肿，胸腹部皮肤可见红色粟粒状皮疹，压之褪色，阴囊部皮肤出现脱皮。口唇粘膜充血，舌乳头较前明显突起。入院后病情变化及治疗过程•入院后予“头孢呋辛+阿莫西林克拉维酸钾”静滴抗感染治疗及补液、退热等对症治疗3天，后改予“头孢曲松（罗氏芬）+阿莫西林克拉维酸钾”抗感染治疗。入院第7天（2.23）予“丙球”（总量2g/kg）治疗，冲击后患儿仍持续高热.，呈稽留热，入院第10天（2.26）再次予“丙球”（总量2g/kg）治疗，并加予阿司匹林片0.1tid口服抗炎。第11天起热峰下降，波动于37.5℃-38.0℃，入院第15天起体温完全恢复正常。鉴别诊断•1.化脓性脑膜炎：患儿持续发热10余天，前囟门轻度隆起，外周血象升高，CRP升高，需排除颅内感染可能，但患儿无烦躁嗜睡，且用“罗氏芬1.0qd”静滴抗感染治疗5天，体温未退，但未出现其他明显神经系统症状和体征等脑膜炎进展表现，且患儿家属拒绝腰穿查脑脊液，故无法完全排除或确诊。•2.传染性单核细胞增多症：患儿高热10天，躯干部皮肤可见皮疹，，需排除本病。但患儿单核细胞未见明显升高，肝脾无肿大，查手工分类不支持，可排除。鉴别诊断•3.Reye综合症：患儿持续发热10天，前囟门轻度隆起，外周血象升高，CRP升高，需与本病鉴别，但患儿目前已查肝功能，转氨酶无异常，且患儿无频繁呕吐，无昏睡昏迷等症，肝功能除白蛋白下降余无异常，血氨正常，不支持。•4.败血症：患儿持续高热10天不退，精神软，外周血象及CRP升高明显，需排除本病。但患儿皮肤无瘀斑瘀点，肝脾无肿大，两次查血培养示：培养5天无生长，依据不足。最后诊断•不典型川崎病•急性支气管肺炎