脑出血疑难病例讨论

-1-2014年6月护理疑难病例讨论（脑出血）姓名：xxx性别：女年龄：82岁住院号：14060220时间：2014年6月20低点：内一科护士办公室讨论目的：提高关于脑出血病人的护理质量参加人员：主讲人：xxx责任护士xxx汇报病史：病例特点：患者xxx，女，82岁，主因精神萎靡半天伴呕吐入院。1、老年女性患者，起病隐匿，病程短。2、半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。无意识障碍，无腹痛、腹泻，似有下肢无力，无明显言语不清，无头痛，无肢体抽搐，无晕厥。3、既往史：5年患2型糖尿病，最高血糖18mmol/L。3年前患-2-脑梗塞。5年前患老年性膝关节退行性病变。4、查体：T36.5℃，P83次/分，R22次/分，BP160/80mmHg意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，双肺呼吸音粗，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无腹部包块，肝脾肋下未扪及。左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。5、辅助检查：2014.6.12随机血糖：11.5mmol/L。脑CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。初步诊断：1、右侧脑出血2、右侧蛛网膜下腔出血3、脑萎缩4、2型糖尿病5、原发性高血压2级很高危？6、老年性膝关节退行性病变。诊断依据：1、右侧脑出血2、右侧蛛网膜下腔出血3、脑萎缩。依据：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。查体：BP160/80mmHg意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。脑CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。诊断明确。4、2型糖尿病依据：既往史明确，随机血糖：11.5mmol/L。5、原发性高血压2级很高危？依据：老年患者，入院血压BP160/80mmHg，但既往无高血压史，可能与颅内高压有关，目前-3-诊断不明确，拟密切监测血压，进一步诊断或排除原发性高血压。6、老年性膝关节退行性病变依据:既往史明确。鉴别诊断：脑梗塞：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。无头痛，查体：BP160/80mmHg意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。但脑CT诊断脑出血明确。可除外脑梗塞。诊疗计划：内科护理常规，一级护理，交代病危，留陪伴，低盐低脂糖尿病饮食，给予止血、防治脑水肿、营养脑神经、控制血糖、血压、防治应激性溃疡等对症支持治疗，完善相关辅助检查。病程记录：2014年06月13日xx主任查房，患者入院后血压持续增高，最高时BP209/138mmHg，持续发热，予物理及药物降温效，发热仍有反复，现患者一般情况差，呼之不应，患者查体：T38.9℃，P142次/分，R28次/分，BP171/101mmHg颈项强直，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔等大形圆，直径约2.5mm，对光反射有。辅助检查：腹部彩超：肝血管瘤，胆结石，胆总管及左肝内胆管扩张，胰头前方低回声结节。心电图：1、ST-T改变2、T波倒置。今晨空腹血糖：22.1mmol/L.综上所述，今日补充诊断：7、冠状动脉粥样硬化性心脏病？：老年女性，心电图示1、ST-T改变2、T波倒置。但患者既往无冠心病病史及临-4-床症状，需待患者清醒后追问病史确定。8、胆囊结石：腹部彩超：胆结石。9、胰头癌？：腹部彩超：胆总管及左肝内胆管扩张，胰头前方低回声结节。需CT检查进一步明确诊断。唐辉主任查房后指示：患者目前一般情况差，需详细现患者家属交代病情，胰岛素控制血糖，物理降温。预防及及时处理相关并发症。患者目前未进食，予葡萄糖加入胰岛素静滴补充能量。2014年06月14日01时29分患者于1时20分时测血压75/50mmhg，查体：P95次/分，R40次/分，颈项强直，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射有。SPO292%，余无补充。立即给予0.9%氯化钠250ml+多巴胺60mg+间羟胺30mg静脉滴露，血压升至125/62mmhg，续观。2014年06月14日09时19分xxx主治医师查房，患者一般情况较前稍有缓解，浅昏迷，间断清醒。发热已停，血压控制可。患者家属今日自行给患者喂食牛奶约30ml.后患者出现血氧饱和度下降到70-75%，查体双肺可闻及大量湿啰音及痰鸣音。予吸痰，面罩吸氧（5L/小时）。患者血氧饱和度一直持续在80%左右。予哌拉西林舒巴坦抗感染，沐舒坦雾化化痰，建议患者用呼吸机辅助呼吸。患者家属拒绝并签字。辅助检查：胸片：双肺广泛转移病灶。糖化血红蛋白含量：8.2%。糖类抗原50：219.432IU/ml。尿常规：葡萄糖3+，尿蛋白3+,-5-潜血2+，余均正常。苏靖主治医师查房后分析认为：患者老年女性，患糖尿病多年，结合尿常规考虑糖尿病肾病可能。予控制血糖，待脑出血控制后再进一步检查治疗。结合彩超、胸片等检查高度怀疑胰腺肿瘤伴远处转移，待病情稳定后进一步检查明确诊断。今日复查血常规、肝肾功、电解质，了解病情，及时调整用药。2014年06月14日16时30分患者今日午后出现持续发热，温度39+℃，血压持续在190/100左右，查体：喉中痰鸣音明显，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音，考虑吸入性肺炎，予物理降温，柴胡2ml肌注后体温不缓解，再予复方安林巴比妥2ml肌注后逐渐退热，予硝酸甘油5mg溶于50ml生理盐水微量泵泵入3ml/h,血压下降不明显，增加至5ml/h后血压逐渐下降。告知家属勿自行喂食，建议置入胃管行鼻饲饮食，患者家属拒绝，予暂禁食水，以免再次发生误吸。2014年06月15日10时20分患者一般情况较前有所好转，神志清醒，精神萎靡，呼之能应，言语欠清晰。查体：T37.3℃，P93次/分，R25次/分，BP122/68mmHg，血氧饱和度96%。颈项稍强，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射有。喉中痰鸣，双肺呼吸音粗，可探及大量湿啰音，膝反射正常，巴氏征（-）。余无特殊。今晨空腹血糖：16.1mmol/l。治疗有效。继续给予减轻脑水肿、营养脑神经、控制血糖、血压、-6-防治应激性溃疡、抗感染等对症支持治疗，复查肝肾功、电解质等生化，了解患者病情进展。2014年06月16日09时25分xxx主任今日查房，患者一般情况可，神志清醒，呼之能应，能正确回答问题，言语欠清晰。查体：T36.5℃，P105次/分，R30次/分，BP163/78mmHg，血氧饱和度95%。精神差，颈项稍强，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射有。喉中痰鸣音明显，双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿啰音及少量哮鸣音，膝反射正常，巴氏征（-）。唐辉主任查房后指示：患者目前恢复尚可，可进食少量流质糖尿病饮食，告知家属需用吸管吸食，避免呛入呼吸道，患者呼吸道感染明显，肺通气不佳，需查血气进一步了解病情，继续目前治疗方案，密切观察病情，及时调整用药，遵执。护士长：从病程记录来看，该患者入院以来病情较重，病种多样、病情反复，所以我们护理上一定要更加的细心、耐心，要充分考虑到可能出现的各种并发症，做好预防及抢救措施。现在由各位护士分别提出护理诊断及相应的护理措施。护士xxx提出护理诊断：护理诊断：意识障碍与脑出血、蛛网膜下腔出血有关护理措施：1、将病人给予重点照顾和观察，最好有专人陪伴。严密观察意识、瞳孔、生命体征、血糖、尿量、电解质、皮肤和营养状况等的变-7-化，并随时记录；2、绝对卧床休息，可抬高床头15-30°，以减轻脑水肿，保持环境安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。3、保持呼吸道通畅，仰卧头侧卧位，及时清除口腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染，吸氧，2小时翻身、拍背，6小时口腔、眼部护理一次，保持肢体功能位置。4、维持水、电解质平衡，保证病人有足够入量，密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量。护士xxx提出护理诊断：护理诊断：疼痛、呕吐与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。护理措施:1.绝对卧床休息，一般为4-6周，，头抬高15-20°2、解除疼痛刺激源：如降低颅内压，控制血压。2、药物止痛：可用止痛剂、镇静剂。给药途径可有注射、外用给药等。护士xxxx提出护理诊断：护理诊断：体温过高与体温调节中枢功能障碍及合并感染有关护理措施：高热使脑组织代谢增加，脑水肿及神经细胞损害，对高热患者给予物理降温以冷敷为主，同时加强口腔会阴护理。遵医嘱用药。-8-护士xxx提出护理诊断：护理诊断：皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关护理措施：1、使用气垫床保持床单位整洁，保持皮肤清洁干净。2、被动翻身，按摩受压部位。3、勤翻身。护士xxx提出护理诊断：护理诊断：便秘主要由于长期卧床运动量减少护理措施：由于病人意识障碍，禁食水，所以发生便秘时，首选遵医嘱给予开塞露，必要时灌肠，防止患者排便时太过用力，避免使心脏负荷加重，增加心脏的缺血缺氧。护理xxx提出护理诊断：护理诊断：生活自理缺陷与脑出血致左侧肢体无力和绝对卧床休息有关护理措施：1、协助做好口腔护理，保持口腔清洁。2、协助翻身及床上大小便。3、保持床铺平整、清洁、干燥，按时翻身，一般每2—4小4时1次，-9-必要时吸痰，保持呼吸道通畅，预防压疮和肺部感染。护理诊断：潜在并发症肺部感染、再出血、脑疝、脑积水。护理措施：1、定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸2、绝对卧床休息4~6周，抬高床头15°~30°，避免搬动和过早离床活动，保持环境安静，严格限制探视，避免各种刺激。3、避免一切可能使血压和颅内压增高的因素。4、密切观察病情，初次发病第2周最易发生再出血。护士长总结发言：这个病人由于颅脑损伤后病情重、病程长、医疗费用多，加之反复抽血会加重患者的心理负担，我们护士要通过认真讲解每项检查的目的和意义，宣教疾病知识，动态告知患者实验室检查结果。在护理中尊重患者，做好心理护理，从而使患者树立战胜疾病的信心。各层级护士讲得都不错，患者的左侧偏瘫，通过阅读许多最近资料都主张，瘫痪患者早期做功能锻炼，有利于恢复，今天我们就开始给病人做功能锻炼。这次查房比较详细，同时又有重点之分，但不积极，下级护士有什么问题要大胆提出，高级护士会积极回答，如不会大家一起学习讨论或找各种资料，共同学习进步，这也是提高自己的业务水平，也是病例讨论的目的，在此谢谢大家的参与配合。