拔除16断根脱落入上颌窦病例

清远市人民医院口腔医疗中心郭锦清拔除16断根脱落入上颌窦病例报告概述•这是我在1992年处理的一例患者。开始时是由某个体牙科诊所的大夫拔牙，结果导致牙根脱落入上颌窦，遂转来我科就诊，要求治疗。下面向大家报告分析这一病例。吸取经验教训，共同学习，共同提高。上面的示意图是简单扫描了当时的情况。患者基本情况•患者王某，男，21岁，某工厂工人。平素身体健康。无食物及药物过敏史。病历回顾：•于1992年3月10日首诊，主诉要求拔除右上后牙。病史：右上后牙曾行根管治疗，现牙冠大部分缺损，要求拔除。检查：16牙冠大部分缺损，髓室暴露，已穿底，洞内有牙龈息肉嵌入，叩痛（一）.初步诊断：16残冠。治疗计划：16拔除+义齿修复。处理：利多卡因1ml局部浸润麻醉，分离牙龈，手机裂钻自髓室底分开牙根，牙挺挺远中颊根，敲击牙挺时，阻力突然消失，牙根滑向根尖部，无法视及。根尖部呈一空洞。嘱患者捏鼻鼓气，空洞处有泡沫状液体溢出，疑远中颊根脱入上颌窦内。咬棉球拍副鼻窦华氏位片，见16近中颊根和腭根存在，远中颊根1／2位于上颌窦内，远中颊根折断，位于上颌窦内，稍偏斜。嘱患者勿动，遂转来我科就诊，要求治疗。我用2％利多卡因5ml行右上牙槽后神经阻滞麻醉，消毒铺巾，轻挺去除剩余两根，见窦底穿孔处稍扩大，5m1注射器针头插入上颌窦内，大量NS冲洗。患者有轻微疼痛感，微量NS由鼻腔溢出。约冲洗60mlNS，牙根脱出上颌窦，掉入口腔。16牙槽颊腭侧梯形切开粘骨膜，翻瓣，凿除牙槽嵴顶部骨质，拉拢缝合粘骨膜，碘仿纱条缝于伤口上。医嘱：保持口腔卫生，静滴青霉素和甲硝唑5天。术后一周拆线。病历回顾：•拆线后，拍副鼻窦华氏位片，见右上颌窦内无异物残留，伤口无渗血。患者诉说话时鼻音较重，轻微痛。嘱继续观察。1周后电话随访诉鼻音消失。分析：•一拔牙致牙根进入上颌窦的原因•上颌窦的大小变异较大，左右侧也不相同，故窦底与牙根之间的关系也多种多样。有人牙根与窦底间有较厚的骨板，有的较薄，有的无骨板间隔存在、窦底粘膜直接与牙根为邻。牙根进入上颌窦者，多见于上颌第一、二磨牙拔除时，以第一磨牙腭侧和第二磨牙近中颊根最常见。牙根脱入上颌窦，主要原因见于操作失误。分三种情况：（1）牙根完全进入上颌窦内。多在牙挺或骨凿误放置在牙根顶部，向上用力时，阻力突然消失，牙槽窝内不见牙根，窝底有明显出血现象，探查时，器械又毫无阻力地滑入上颌窦。鼻腔鼓气时，牙槽窝底冒气泡或同侧鼻腔出血，X线片检查示牙根位于上颌窦内。（2）牙根位于上颌窦底粘膜下，未穿透窦底粘膜，牙槽窝内仍可见牙根，但已逸出牙槽窝外。X线片见牙根己穿透牙槽窝底，但无较远移位。（3）窦底虽已穿破，但牙根粘附于窦道粘膜上，一般为有慢性炎症的较小断根，X线片见牙根仍在窦底穿破处的边缘，并未远移。·上述病例中牙根推入上颌窦的原因在于：一是拔牙前未拍X片，不清楚牙根与上颌窦的关系。二是操作不细心，牙挺放在牙根断面的上方，致敲击牙挺时把牙根推入窦内。二预防方法：•1术前检查，如上颌磨牙牙冠变色，牙根坏死，做过根管治疗，残根残冠等。拔牙时牙根易破裂呈碎块状，因此拔牙难度大，易出现意外，应引起足够的重视。2术前拍根尖片或全口曲面断层片，细心观察磨牙与窦底的关系。3术前签署拔除复杂牙知情同意书。4麻醉可使用2％利多卡因行神经阻滞麻醉，但考虑到可能会出现拔牙难度大，创伤大，最好加用碧兰麻行局部浸润麻醉，并告知患者，如果创伤过大时仍会有轻微疼痛，但一般可以承受.5如果X线片显示牙根与上颌窦关系密切，根分叉大，预计拔牙困难，可以先用手机裂钻由根分叉处分根。然后牙槽颊侧切开一梯形瓣，翻瓣后用骨凿或牙钻去骨，用牙挺由侧方去插入，插入处应在牙根折断面的上方，用向下的力量将其挺出。6如果使用骨凿、劈冠器、釉质凿或牙挺时，注意锤子的敲击方法。常用的敲锤法有劈冠法、增隙法和去骨法。劈冠时应手腕用力，力大且干脆，达到一锤定音的效果。增隙时敲锤应轻而连续。去骨时连续两击，第一击轻，使骨凿刃进入骨内，第二击重，力量大小界于劈冠与增隙之间。7牙根暴露不足时，不可盲目用钳夹，以免牙根推入上颌窦。8上颌磨牙腭根在钳夹时折断，如果断根较小，不超过根尖1/3部，又无明显炎症时，可不再拔除断根，术后应向患者解释清楚。•9牙拔除时，怀疑有上颌窦穿孔时，应捏鼻鼓气，观察有无泡沫状血液溢出牙槽窝底，不可用器械盲目探查。有时窦底黏膜仍然完整，盲目探查可将其穿破并带入感染物。可以拍片证实。三牙根进入上颌窦内，取断根的方法：•1翻瓣去骨法：牙槽颊侧切开一梯形瓣，翻瓣，去除颊侧骨板。拔除剩余牙根，去除牙槽间隔，扩大牙槽窝。如果牙根未完全进入上颌窦内，此时可以看到牙根，直视下取出。如果牙根已经完全进入上颌窦内，可试探性在穿孔附近寻找。2冲洗法：如果拍摄X线片后发现牙根已经完全进入上颌窦内，首先拔除剩余牙根，达到扩大窦底穿孔的目的。调整椅位，使上牙合平面与地面平行，用注射器抽取生理盐水，针头弯曲约90度，针头进入至上颌窦中上部，可略偏后方，冲洗。可选用较粗的针头，向远中方向用力冲洗上颌窦上壁，使水流方向由窦之上壁向后，再向下方流向前，经扩大的穿孔处流入口腔，接入弯盘内，嘱患者勿乱吐或咽下。也可用橡皮球吸满生理盐水冲洗。冲洗应多次进行，不可仅冲洗几次就放弃。如果冲洗多次后，仍然无牙根冲出，则在牙槽颊侧翻瓣去骨，扩大穿孔，继续冲洗。每次冲洗后，应仔细检查牙根是否已经冲出，并且拭干牙槽窝，检查牙根是否在穿孔处附近。冲洗时生理盐水冲击窦壁黏膜会有轻微疼痛感，并有鼻腔溢水。3经过上述两种取根法，绝大多数断根均可取出。如果仍然无法取出，可转入耳鼻喉科或颌面外科自行上颌窦根治术。由上前牙区前庭沟底处切开，上颌窦前壁开窗，取出断根后关闭开窗和牙槽窝处。四拔牙后上颌窦底穿孔的处理：•1穿孔较小，直径2mm以下。可以按拔牙后常规处理。牙槽窝搔刮形成血块，自然愈合。术后给予抗生素，嘱患者勿用鼻腔鼓气，避免强力喷嚏，勿用吸管吸引及吸烟等，以避免压力增加，使血凝块脱落。一般2~3天内说话时鼻音重，其后自然缓解。2穿孔为2~6mm，中等大小。牙槽窝搔刮形成血块，一般这种情况下都有牙槽颊侧翻瓣去骨，可以拉拢缝合。以协助血凝块固位。术后给予鼻腔喷雾剂，保持上颌窦的鼻腔开口通畅，有利于上颌窦引流，降低上颌窦炎发生几率。3穿孔大于6mm。则行上颌窦瘘修补术。一般多选用颊侧滑行瓣修补术。术中已在牙槽颊侧翻瓣去骨，掀起颊侧瓣，在瓣的蒂部横断骨膜，使瓣能自如延伸向瘘孔部滑动，并在无张力的条件下充分覆盖穿孔处，严密缝合。可以采用褥式加间断缝合。还可以同本病例一样，缝合碘仿纱条子伤口下方，预防感染。五司法问题。•按照医疗事故处理条例的有关规定，“牙根断入上颌窦需手术取出者，属四级医疗事故”。严格意义上讲，上述病例应属四级医疗事故，医疗机构应承担经济和司法责任。但在实际执行中，老百姓认为“全麻，住院，或创伤较大的切开缝合等医疗操作”才属于“手术”范畴。这就为医患双方解决问题提供了契机。上述病历中尽管患者及其律师都提到医疗事故问题，由于认识的偏差和良好的沟通，患者并没有过分强调司法问题，主要在于担心以后有无后遗症及处理情况。但是医方也应引起足够的重视，同时加强病历书写、人员资质中的司法保护。