溶栓病例1

溶栓病例病例1患者，男，57岁，以“突发右侧上下肢体无力2小时20分钟”为主诉2011.3.24.11:30入院患者于活动中出现右侧上下肢体无力，无力发展迅速，至不能活动，急诊查颅脑CT未见出血灶门诊血压195/100mmHg,予以乌拉地尔控制到170/90mmHg查体：体重61KG，BP169/95mmHg，神清，右侧中枢性面舌瘫，右侧偏瘫（右侧上下肢体肌力0级）、右侧感觉减退及右侧病理征阳性，NIHSS评分14有高血压病史多年，没有规则降压治疗，平时偶尔测血压150/90mmHg20年长期吸烟，每天2包，少量饮酒血常规正常，hs-CRP1.97mg/L,凝血全套正常胆固醇正常，LDL-C2.35mmol/L颈动脉彩超双侧颈动脉硬化伴斑块形成心电图正常，心脏彩超正常入院后（发病后4小时15分钟）予爱通立50mg溶栓治疗，患者血压高，同时乌拉地尔控制血压急性期拜阿司匹林0.2qd立普妥40mgqn二级预防期：波立维75mgqd立普妥20mgqn溶栓前后NIHSS评分、肌力及血压变化时间溶栓前1h2h2.5h5h7h24h7d17dNIHSS评分1461116131396右侧肢体肌力035231133+血压165190157106121107120150140(mmHg)951111046671587510090乌拉地尔50mg/50ml3ml/h5ml/h1ml/h影像学表现入院时查颅脑CT未见明显异常溶栓后24h查颅脑CT示左侧基底节区低密度影溶栓后4天查颅脑MRI示左侧基底节区，额叶，顶叶急性脑梗死溶栓后8天查CTA示左侧大脑中动脉M1段远端闭塞溶栓后24h颅脑CT平扫溶栓后4天颅脑MRI—DWI溶栓后8天颅脑CTARLRL病因：大动脉粥样硬化发病机制：混合型:动脉到动脉栓塞，低灌注/栓子清除障碍溶栓过程曾中出现短暂的明显恢复好转，血压波动大思考：①血压：对于发病时血压比较高的情况，血压的调控宜平稳缓慢150/90mmHg时，可先暂停静脉路降压药②剂量：是否需要足够的剂量50毫克量=0.9mg/KG×55.5KG本例体重61KG需要55mg使用量少了10%病例2患者,71岁,女性，右利手，以“突发右侧肢体无力、言语不能3小时”为主诉2011.10.517:50入院。3小时前在坐位聊天时出现右上肢无力、不能言语，尚可行走，症状持续约10分钟后恢复，右上肢可正常活动、言语正常。5分钟后继而出现小便失禁，于更换衣物期间再次出现右上肢不能活动、言语不能，并出现右下肢无力，初时尚可扶走，随后右下肢无力进行性加重，不能站立、行走。高血压病10余年，血压最高190/96mmHg，长期服用“氨氯地平”控制血压，血压平素控制良好，波动于130/85mmHg左右，查体：体重56KG,T37.5℃,P90次/分,R20次/分，BP118/70mmHg，双侧颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、未闻及杂音，心肺腹未见异常，双下肢无浮肿。神经系统查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，双眼向左部分凝视，右侧鼻唇沟稍浅，运动性失语，部分感觉性失语，咽反射存在。右上肢肌力1级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射对称活跃，右侧病理征（+），NIHSS评分9分，无吞咽障碍。凝血全套示“Fib4.12g/L”，急诊生化示“K3.19mmol/L，Na147mmol/L，GLU7.95mmol/LCRP、hs-CRP、HCY、糖化血红蛋白、艾滋病抗体、RPR、胱抑素C、餐后2小时血糖未见明显异常，血脂全套正常心电图正常颈部血管彩超示双侧颈总动脉内膜增厚毛糙，未见斑块形成入院后（发病后3小时50分钟）予爱通立50mg溶栓治疗溶栓前后NIHSS评分，肌力，语言，血压变化时间溶栓前30m1.5h2.5h8h24h4d7d14d21dNIHSS评分9938886655右侧上肢肌力114111223-3下肢肌力3343334-444语言完全失语发单音发音简单简单简单单词单词单词语句血压128/78130/75125/78130/80135/85影像学表现溶栓后2天查颅脑MRI示左侧额叶及基底节区脑梗死溶栓后5天查CTA示动脉硬化改变；左侧颈内动脉全段较对侧细，左侧大脑中动脉管腔狭窄闭塞溶栓后2天查颅脑MRI-DWI溶栓后5天查CTALR病因：大动脉粥样硬化发病机制：动脉到动脉栓塞溶栓过程曾中出现短暂的部分肌力恢复好转整个过程没有出现加重情况，住院3周部分肌力和语言有恢复病例3患者男，45岁，以“右侧肢体无力伴言语不能4个半小时”为主诉入院。2010.2.60:50入院4个半小时前做事情时突发右侧肢体无力，无力在短时间内迅速加重至右手无法活动，右下肢无法行走，伴言语不能，反应迟钝长期吸烟20年史，每天2包，长期饮酒10余年，每天2瓶否认高血压病史体重：65KGT:36.0℃，P:82次/分，R:20次/分，BP:140/90mmHg，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。神经系统检查：神志呈嗜睡状态，不能言语，不能完成指令，双眼左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射、角膜反射灵敏，双鼻唇沟右侧浅，伸舌不能合作，双侧咽反射存在，左侧肢体肌力、肌张力粗测正常，右侧肢体肌力上下肢均为1级，右侧肢体肌张力减低，腱反射左侧++，右侧+，右侧病理征阳性。深、浅感觉检查不配合，脑膜刺激征阴性。NIHSS评分为23分，GCS10分，吞咽功能评估存在明显吞咽功能障碍。急诊查颅脑CT未见明显异常心电图正常血常规、凝血全套正常。CRP、hs-CRP正常，空腹血糖6.58mmol/l,血脂正常入院后（发病后5小时）予爱通立58mg溶栓治疗，溶栓后30分钟后，患者血压为176/124mmHg、查体发现患者有急性尿潴留，给予紧急导尿处理，患者血压逐渐平稳，120/85—135/90mmHg溶栓前后NIHSS评分，肌力，语言变化时间溶栓前30m1h3h24h3d7d10d16dNIHSS评分232323232315131212右侧上肢肌力111111111下肢111112222意识嗜睡清楚语言完全失语运动性失语发音简单简单简单语句单词词句词句影像学检查溶栓后1天颅脑CT见左侧大脑中动脉区急性脑梗死，左侧基底节出血性脑梗塞。溶栓后2天颅脑MRI示左侧额顶叶、颞叶、岛叶及基底节区信号异常，考虑出血性脑梗塞。溶栓后11天颅脑CT见左侧大脑中动脉区脑梗死较前好转颈部血管彩超示双颈动脉硬化，未见斑块形成多次查心电图未见房颤，动态心电图：短阵房性心动过速溶栓前CT溶栓后1天颅脑CT溶栓后2天颅脑MRI溶栓后11天颅脑CT病因：大动脉粥样硬化发病机制：动脉到动脉栓塞但不能完全排除心源性梗死没有进一步血管检查溶栓后出现出血转化，但没有加重病情，症状逐渐好转THANKYOU