放射性口腔粘膜炎疼痛治疗病例分享

口腔粘膜炎疼痛治疗分享石兴源广州医科大学附属肿瘤医院放疗四科广州医科大学附属肿瘤医院病例分享病例简介：谢XX，男，43岁，2015年1月因“双颈肿物7月，右颌面部肿胀伴鼻塞1月”往南方医院就诊，确诊为右上颌窦中分化鳞癌T4N3M0IVa期CT示：1、右侧上颌窦巨大占位病变并侵犯右侧筛窦、右侧眶内壁、蝶窦、右侧鼻咽部、鼻腔及右侧颜面部，考虑上颌窦癌并向周围浸润；2、双侧颈动脉鞘、左侧颌下及右侧颏下多发淋巴结转移。鼻腔肿物活检病理示：中分化鳞癌。既往治疗情况2015年3月至4月在南方医院行TP及TPF方案各1程，疗效评价：双颈淋巴结PR，右上颌窦原发灶PD2015年5月至8月在中山大学肿瘤医院行5程化疗（药物涉及多西他赛、顺铂，吉西他滨、多柔比星脂质体、希罗达、博来霉素），疗效评价SD。广州医科大学附属肿瘤医院本次治疗情况同期放化疗2015-9-6至2015-10-22IMRT放疗（GTV70Gy/31F、GVnd68Gy/31F、CTV160Gy/31F、CTV256Gy/31F）2015-9-8至2015-10-12行同期化疗5程(尼妥珠单抗100mgd1+多西他赛40mgd2+奈达铂40mgd2QW)2015-11-11及2016-1-8行2程辅助化疗(尼妥珠单抗100mgd1+多西他赛120mgd2+奈达铂60mgd2-3)广州医科大学附属肿瘤医院治疗前广州医科大学附属肿瘤医院广州医科大学附属肿瘤医院广州医科大学附属肿瘤医院疼痛用药经过日期OM用药前评分药物用法用药后评分爆发痛副反应2015（次/日）7-261级3VitB12及rhEGF外用30（20Gy）8-32级5奥施康定10mgQ12H31-2无（30Gy，第2程化疗后）8-103级6-720mgQ12H42-3便秘（40Gy）加用利多卡因漱口水（乳果糖）8-172级410mgQ12H32-3无（50Gy）广州医科大学附属肿瘤医院日期OM用药前评分药物用法用药后评分爆发痛副反应（次/日）8-243级8-920mgQ12H43-4便秘（60Gy，第3程化疗后）麻药漱口水，全静脉营养，抗感染（暂停放疗）9-12级5-620mgQ12H32-3无（70Gy）麻药漱口水，营养，抗感染9-122级5-620mgQ12H32-3无（第4程化疗）持续口服1周后予以减量10mgQ12H*10d，停药局部漱口广州医科大学附属肿瘤医院1.放射性口腔粘膜炎的特点2.治疗方法3.病例分享广州医科大学附属肿瘤医院放射性口腔粘膜炎发病率头颈部肿瘤常规放疗：85%放化疗：89-100%适形调强放疗（IMRT）：100%广州医科大学附属肿瘤医院放射性口腔粘膜炎的发病相关因素1、放疗引起的口腔粘膜损伤机制唾液腺破坏唾液分泌减少，成分改变口腔自洁作用消失放疗在一定程度上降低患者全身免疫功能放疗类型、剂量、分割方式，放疗部位2、化疗引起的损伤机制直接作用间接作用化疗药物种类3、个体因素年龄、性别、口腔环境、并发症（如糖尿病、粒细胞减少症）及个体敏感性，心理因素广州医科大学附属肿瘤医院广州医科大学附属肿瘤医院急性放射性口腔粘膜炎的分类①WHO推荐的4级评价法：Ⅰ度：口腔黏膜出现红斑、疼痛；Ⅱ度：口腔黏膜出现红肿、溃疡，但患者能进食；Ⅲ度：口腔黏膜出现溃疡，患者能进流质饮食；Ⅳ度：口腔黏膜出现溃疡，患者不能进食。②北美放射肿瘤治疗协作组（RTOG）急性放射损伤分级标准：0级：无红肿、疼痛，无吞咽困难；1级：黏膜充血、红肿、疼痛，轻度吞咽困难，能进固体食物；2级：斑点状黏膜炎，中度疼痛，中度吞咽困难，能进软食或流食；3级：片状黏膜炎占照射区50%以下，有明显疼痛；4级：片状黏膜炎占照射区50%以上。广州医科大学附属肿瘤医院放射性口腔粘膜炎的分类1.急性放射性口炎10Gy剂量有黏膜发红、水肿；20～30Gy黏膜充血加重，并有黄色假膜覆盖，易出血，触痛剧烈；50～70Gy及以上剂量，有舌乳头、涎腺萎缩，口腔干燥，黏膜溃疡疼痛，味觉障碍。全身症状包括乏力、头昏、恶心、失眠。广州医科大学附属肿瘤医院2.慢性放射性口炎以涎腺萎缩口腔干燥为主要症状。味觉异常，并发牙龈出血、牙周炎等口腔病症。全身症状包括食欲缺乏、疲倦、记忆力下降、失眠等。广州医科大学附属肿瘤医院疼痛特点•反复发作(治疗相关，接触性爆发)•持续时间长，恢复慢•治疗困难广州医科大学附属肿瘤医院放射性口腔粘膜炎的治疗方法生物制剂治疗：rhEGF,rhG-CSF,rhGM-CSF口腔黏膜炎营养支持，补充维生素：VitB12等止痛治疗消炎、抗感染治疗中药，激素，氧疗广州医科大学附属肿瘤医院病例分享1一般情况黄XX，男，60岁，鼻咽未分化型非角化性癌T3N2M0Ⅲ期治疗情况2013-7-12至2013-9-1IMRT放疗（GTVnx70Gy/32F）2013-7-6至2013-9-12行同期化疗4程(多西他赛75mg/m2+DDP75mg/m2Q3W)广州医科大学附属肿瘤医院用药经过日期OM用药前评分药物用法用药后评分爆发痛副反应2013（次/日）7-261级3VitB12及rhEGF外用30（20Gy）8-32级5奥施康定10mgQ12H31-2无（30Gy，第2程化疗后）8-103级6-720mgQ12H42-3便秘（40Gy）加用利多卡因漱口水（乳果糖）8-172级410mgQ12H32-3无（50Gy）广州医科大学附属肿瘤医院日期OM用药前评分药物用法用药后评分爆发痛副反应（次/日）8-243级8-920mgQ12H43-4便秘（60Gy，第3程化疗后）麻药漱口水，全静脉营养，抗感染（暂停放疗）9-12级5-620mgQ12H32-3无（70Gy）麻药漱口水，营养，抗感染9-122级5-620mgQ12H32-3无（第4程化疗）持续口服1周后予以减量10mgQ12H*10d，停药局部漱口广州医科大学附属肿瘤医院治疗体会1、正确认识放疗疗程长，持续损伤，疼痛反复加重，进一步引起全身症状营养改善疼痛缓解粘膜修复2、积极治疗早期介入止痛治疗可有效改善口腔黏膜炎的严重程度及持续时间广州医科大学附属肿瘤医院2013NCCN•NSAIDs与对乙酰氨基酚移除一阶梯，放在Alllevelsofpain作为辅助用药•一阶梯保留了短效阿片类药物的选项•提倡早期应用阿片类药物广州医科大学附属肿瘤医院3、良好沟通对阿片类药物不良反应及成瘾性的恐惧或者误解。4、及时调整药物剂量辅助用药广州医科大学附属肿瘤医院止痛药物比较药物分类非甾体类药物及混合制剂羟考酮缓释片芬太尼止痛疗效轻（中）度疼痛控制可中重度疼痛控制好中重度疼痛控制好副反应胃炎、胃溃疡便秘，头晕，尿潴留恶心、呕吐、头晕，便秘等临床使用情况临床效果较好，使用安全，滴定比较方便，易脱落，滴定及调整剂量比较困难广州医科大学附属肿瘤医院探索思考？•治疗时机•持续用药时间•用药剂量调整•减量维持与成瘾性？广州医科大学附属肿瘤医院