咯血病例讨论

咯血病例讨论2014-10-30简要病史：•1、程潮、男、88岁因“咳嗽咳痰5年余，加重伴双下肢水肿1周余。”，拟“慢性肺源性心脏病”于2014年9月24日11时收入我科。患者既往史高血压病史10余年最高160/80mmHg；间断服用降压药物（具体不详）。否认“肝炎、结核”等传染病史。•入院后查体：神志清楚,BP123/68mmHg，胸廓桶状胸，呼吸平稳，胸壁无压痛，呼吸运动度正常，语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，可闻及湿罗音，右肺较左肺明显。无胸膜摩擦音。HR78bpm，律齐，无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。•入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病慢性肺源性心脏病心功能III级2.高血压病2级很高危3.颈动脉狭窄•治疗：入院后予一级护理，持续低流量吸氧。抗感染、化痰、扩张支气管等治疗。患者经治疗后仍有咳嗽咳痰，无明显气促，2014年9月26日13时无明显诱因下咯鲜红色血1次，约3ml，精神疲倦，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，大小便无异常。于转ccu治疗，转入给予低流量吸氧，予硫酸特布他林、布地奈德雾化吸入解痉止喘。予以酚妥拉明微量泵5ml/H持续泵入。后患者精神好转，无心慌、胸痛等特殊不适，要求出院，于2014年9月27日早晨办理出院。2014-10-302014-10-30咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经口排出者咯血概念咯血需与口腔鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血相鉴别小量：小于100ml/次中量：100-300ml/次大量：300ml/次或24h内多于600ml2014-10-30咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续出血后痰性状常有血痰数日无痰2014-10-30支气管肺部心血管其它支扩支气管肺癌慢性支气管炎肺结核肺炎肺脓肿二尖瓣狭窄肺淤血咯血急性左心衰血液病风湿性疾病传染病子宫内膜异位病因2014-10-30颜色、性状鲜红肺结核、支扩、支气管结核出血性疾病、二尖瓣狭窄肺淤血咯血铁锈色痰肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样血痰肺炎克雷伯杆菌肺炎浆液性粉红色泡沫痰左心衰肺水肿粘稠暗红色血痰肺梗死2014-10-30伴随症状•1．咯血伴发热多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。•2．咯血伴胸痛多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。•3．咯血伴呛咳多见于支气管肺癌、支原体肺炎。•4．咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。•5．咯血伴皮肤黏膜出血可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。•6．咯血伴黄疸须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。2014-10-30治疗•1、药物止血•2、内镜下止血球囊导管填塞法•3、DSA介入处理支气管动脉造影栓塞术•4、外科手术2014-10-30护理一般护理7指导咯血1病情观察2心理护理3体位4休息5饮食6环境2014-10-30一般护理病情观察病情观察病情观察1、注意患者的呼吸、脉搏、血压等生命体征2、注意有无皮下牙龈、鼻出血及其凝血功能是否正常,有无其他部位的继发感染3、注意咯血的先兆症状：如阵发性剧咳、发绀、胸闷、心慌、大汗淋漓、喉头瘙痒、有血腥味及精神高度紧张等情况2014-10-30一般护理心理护理心理护理心理护理1、大咯血由于起病突然，病人心情一般都十分紧张、烦躁，尤其咯血未得到有效控制时是忧心忡忡2、护理人员应稳定病人情绪。一方面积极抢救，另一方面表情镇静，即表现为内紧外松，减少病人的恐惧心理3、采取安慰、支持、劝解、疏导的方法，帮助他们消除紧张、焦虑、悲观的心情，病室保持安静，及时更换被血污染的被服，及时倒掉咯出的血液，减少对病人的不良刺激。2014-10-30一般护理休息休息休息1、适当地卧床休息，病情稳定后可床边活动以利痰液引流，但又保证不因活动而诱发咯血2、根据不同部位的病变，在饭前做体位引流，同时协助拍背，鼓励患者轻轻咳嗽，每日1～2次，每次为15min。引流完后漱口，记录痰量及性质3、每日2次进行雾化吸入稀释痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通畅，对部分患者还可用凝血酶雾化吸入以助止血或静脉使用止血药物。2014-10-30一般护理饮食饮食饮食咯血后需暂时禁食病情稳定后制定饮食营养的摄入计划，咯血前后食欲骤降，应注意维生素C的摄入，成人每日摄入蛋白质的总量应为90～120g为保证体内水、电解质平衡，应鼓励病人补充足够的水分。每日饮水不少于1.5～2.0L，注意保持大便通畅，以免排便时腹压增加而引起再度咯血2014-10-30一般护理环境环境环境保持病房洁静、舒适，减少会客，病室内禁止吸烟，保持室内空气新鲜注意天气变化，保持病房温度适宜，及时为患者增减衣被，防止受凉诱发咯血免疫功能低下易患上呼吸道感染或继发肺部感染，出现咳嗽、咳痰等，诱发咯血及时更换被血污染的被服，及时倒掉咯出的血液减少对病人的不良刺激2014-10-30一般护理指导咯血指导咯血指导咯血1、帮助病人取正确咯血卧位，全身放松，嘱患者头偏向一侧闭目，严防接触或看见血液而出现的神经源性晕厥2、唇边放干净痰杯让病人将血一口一口咳出，吐入痰杯3、告知病人咯血量虽多，但可通过补血、补液来弥补2014-10-30大咯血病人窒息的抢救第四步第三步第二步第一步吸氧及对症清理淤血开放气道备急救药品、器械氧气2014-10-30药物止血1.缩血管药物•以垂体后叶素为代表及首选,止血成功率约65%-70%，内含催产素及加压素,其中加压素具有强烈的缩血管作用,可使肺毛细血管、小动脉、小静脉收缩,肺内血流量锐减,肺静脉压下降;破裂血管血流缓而形成血凝块止血;还收缩冠脉•注意禁忌症：高血压、冠心病、孕妇慎用•注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良反应。2014-10-30药物止血2.扩血管药物•α受体阻滞剂酚妥拉明•一氧化氮前体药物硝普钠、硝酸甘油•作用于植物神经系统药物阿托品、654-2、心得安等•普鲁卡因、氯丙嗪也有应用。•共同作用机制主要是扩张体循环血管，增加体循环血液滞留，“内放血”减少入肺血量，从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量，。对合并肺心病、高血压、冠心病者有利。减慢破裂血管血流而止血2014-10-30药物止血3.促进凝血止血药物•立止血•凝血酶•鱼精蛋白•抗纤溶剂如6-氨基己酸、PAMBA•增加血管致密性药物如安络血、维生素C•其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳酸,维生素K及中药2014-10-30药物止血4.联合应用•缩扩血管药物联合•几种扩血管药物联合•几种促凝止血药合用•缩扩血管药分别与凝血药联合•联合用药起协同作用,减少了副作用2014-10-30备急救药品、器械氧气•疗效迅速的止血药有垂体后叶素和立止血•在用药的过程中，密切观察病人有无头痛、面色苍白、心悸、出汗、胸闷、腹部不适、血压升高等•如出现上述不良反应，应立即减慢用药速度或停止用药•孕妇，不能使用垂体后叶素，老年男性病人，患有前列腺增生症不能使用阿托品应选用立止血•配合使用其他：止血敏、止血芳酸、安络血、云南白药等。•开放气道是抢救的关键一环。护理者应迅速抬高患者床脚，成头低足高位或迅速抱起患者双腿呈倒立状，使上半身向下与地面呈45°～90°，托起头部向背屈。如患者神志清楚，鼓励患者用力咳嗽，并用手轻拍患侧背部促使淤血排出•如患者神志不清或牙关紧闭者，用开口器及舌钳协助撬开牙关，清除口、鼻腔内之淤血块，或用舌压板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，另一手轻拍患侧背部，使阻塞咽喉部的血块咯出•如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出呼吸道内的血及分泌物。•如患者突然胸闷、挣扎坐起，继而气促、精神紧张、发绀、牙关紧闭和神志不清，说明患者将面临咯血窒息的危险开放气道、清理淤血2014-10-30大咯血体位大咯血体位大咯血体位1、大咯血病人应绝对卧床休息，不宜搬动，以免因活动而加重咯血2、取患侧卧位，利于止血可避免血液流入或堵塞健侧气管，利于健侧肺的通气，防止吸入性肺炎或肺不张发生。也可取半卧位，减少下肢与腹腔血液回流，降低肺循环压力，利于肺血管收缩.3大咯血无窒息征象者，可体位引流：头低脚高位（头部倾斜40°～60°）同时轻叩病人胸背部促使血凝块咳出。2014-10-30开放气道、清理淤血2014-10-30吸氧及对症1短时间内大流量给氧以改善组织缺氧，氧流量应较以3～4L/min为宜•2建立静脉通道，使用止血药物如：垂体后叶素、立止血、止血敏，止血芳酸等。•3输血：输血速度要缓慢，一次量不宜过多，因输血量过多，可增加肺动脉压力而加重出血•4加强营养和支持治疗促进组织修复。•5密切观察病情变化，避免再次咯血2014-10-30吸氧及对症6尽可能避免或减少一切咯血的诱发因素，以促进病灶愈合•7如有咳嗽可适当给予镇静祛痰剂•8咯血病人咯血停止后，气道内残留液吸收可出现吸收热，应及时报告医生作相应处理，向病人及家属讲明情况消除疑虑。•9严格作息制度，保证病人的充分休息与睡眠•10戒烟戒酒，不要用热水洗脸、洗头、洗脚或热水浴•11饮食应忌辛辣刺激性食物，同时要保持大便通畅