泌尿外科前列腺增生病例讨论

中班病例讨论——泌尿外科XXX，男，XX岁ChiefConcern：反复排尿困难三年，加剧5天HistoryofPresentIllness：患者三年前腰椎术后（具体不详）后出现排尿困难，尿道口钝痛，无尿急尿频，无夜尿增多，无肉眼血尿，无发热，无腹痛腹胀等不适，遂至我院门诊，门诊诊断为“前列腺增生”，予药物治疗，药物治疗后症状好转。后症状反复，每次药物治疗后好转。现患者5天前无明显诱因下再次出现排尿困难，尿道口钝痛，无发热，无腹痛腹胀等不适，遂至我院急诊。急诊查总PSA3.6ng/ml,游离PS0.76ng/ml,游离PSA/总PSA0.211。现患者为求进一步诊治，拟“前列腺增生”收入我科。自病以来，神清，精神可，胃纳可，睡眠一般，平素大便难解，体重无明显减轻。SpecialExamofAreaofConcern：呼吸:20次/分钟;体温(口):36度;脉搏:62次/分钟;血压:112/61mmHg;神清，心肺部查体未及明显异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区叩击痛阴性，双侧输尿管走形区无压痛。双下肢无水肿。DiagnosticTest：PSA,FPSA：(2015-11-07),总PSA3.6ng/ml,游离PS0.76ng/ml,游离PSA/总PSA0.211Diagnosis？患者三年前腰椎术后（具体不详）后出现排尿困难，尿道口钝痛，无尿急尿频，无夜尿增多，无肉眼血尿，无发热，无腹痛腹胀等不适，遂至我院门诊，门诊诊断为“前列腺增生”，予药物治疗，药物治疗后症状好转。后症状反复，每次药物治疗后好转。现患者5天前无明显诱因下再次出现排尿困难，尿道口钝痛，无尿急尿频，无夜尿增多，无肉眼血尿，无发热，无腹痛腹胀等不适，遂至我院急诊。急诊查总PSA3.6ng/ml,游离PS0.76ng/ml,游离PSA/总PSA0.211。现患者为求进一步诊治，拟“前列腺增生”收入我科。自病以来，神清，精神可，胃纳可，睡眠一般，平素大便难解，体重无明显减轻反复排尿困难三年前列腺增生病史前列腺增生药物治疗好转－－－－－良性前列腺增生三年前腰椎术后腰椎术后出现排尿困难，大便难解－－－－－神经源性膀胱？Diagnosis：前列腺增生神经源性膀胱？良性前列腺增生（BPH）是以排尿困难为临床主要特征的老年男性常见病。主要是前列腺腺体增生后使尿道受压变形、狭窄、延长、膀胱出口梗阻，尿道阻力增加，发生排尿困难。老龄、有功能的睾丸、种族、饮食、吸烟等BPH前列腺解剖分区（传统）：前叶、中叶、后叶和两侧叶前列腺新分区（美国医生McNeal，1968）：基质区、中央区、外周区和移行区良性前列腺增生好发区前列腺癌好发区BPH前列腺增生主要发生于前列腺尿道周围移行带，增生组织呈多发结节，并逐渐增大。增生腺体突向后尿道，使前列腺部尿道伸长，弯曲，受压变窄，尿道阻力增加，引起排尿困难。此外，前列腺内尤其是围绕膀胱颈部的平滑肌内含有丰富的肾上腺素能受体，这些受体的激活使该处平滑肌收缩，可明显增加前列腺尿道的阻力。BPH前列腺增大病理：前列腺增生＋肾上腺素能受体兴奋后尿道平滑肌收缩膀胱出口梗阻逼尿肌代偿性肥大，长期膀胱高压膀胱壁出现小梁或假性憩室逼尿肌退变，萎缩尿频，尿急，急迫性尿失禁上尿路扩张积水残余尿量增加，膀胱壁变薄充溢性尿失禁BPH良性前列腺增生临床表现：下尿路综合症：膀胱刺激症状膀胱出口梗阻表现前列腺体积增大表现肛门指检并发症尿频（早期）尿急夜尿增多（更有临床意义）急迫性尿失禁排尿困难：排尿无力、尿线变细和尿滴沥尿潴留－－充溢性尿失禁细菌性膀胱炎、膀胱结石、尿潴留肾积水乃至肾功能不全、尿毒症血尿痔、腹股沟疝（腹压增加）诊断：（1）国际前列腺症状评分表（I—PSS）（2）体格检查：直肠指检：中间沟消失或隆起，应注意有无坚硬结节，是否存在前列腺癌。（3）血PSA检查（排除前列腺癌）前列腺癌：总PSA升高，游离PSA下降（4）前列腺B超、直肠B超：a测定前列腺体积及重量b残余尿测定（正常人剩余尿不大于10ml）（5）尿流动力学检查（鉴别神经源性膀胱功能障碍）（6）排泄性尿路造影（KUB+IVP)（7）膀胱镜检查（8）CT、MRIBPH神经源性膀胱临床表现类似前列腺增生排尿困难，残余尿较多，肾积水和肾功能不全，前列腺不增大，动力性梗阻中枢或周围神经系统损害病史和体征：下肢感觉和运动障碍，会阴皮肤感觉减退，肛门括约肌松弛或反射消失等大便费力静脉尿路造影，尿流动力学检查•前列腺癌前列腺有结节，质地硬，血清PAS异常MRI，前列腺穿刺活检•膀胱颈挛缩多慢性炎症所致膀胱镜可以确诊•尿道狭窄多有尿道损伤及感染病史尿道膀胱造影与尿道镜检查鉴别诊断软性电子膀胱镜检查；{尿道}：尿道粘膜光滑，未见狭窄，未见赘生物。－－排除尿道狭窄{膀胱尿}：清膀胱容量：200ml后尿道及膀胱颈口：后尿道粘膜光滑，未见明显充血，膀胱颈口未见抬高－－－－排除膀胱颈挛缩{膀胱}：膀胱粘膜多发充血，血管纹理清，未见明显充血水肿，未见肌小梁明显增生，未见憩室，未见赘生物及异物。{前列腺}：前列腺重度增生，左侧叶明显，突向膀胱。局部未见明显充血。－－－－确诊良性前列腺增生输尿管左：输尿管口位置与情况：可见，喷尿清输尿管右：输尿管口位置与情况：可见，喷尿清术后疼痛_0_分部位性质影像诊断：前列腺增生男泌尿系统彩超•影像所见：双肾轮廓清，形态大小正常，包膜光整，实质回声分布均匀，集合系统未见明显分离，左肾集合系统内可见一大小约0.38cm的强光点，后伴彗尾，右肾内未见明显强回声光斑。•双侧输尿管未见明显扩张。•膀胱充盈佳，壁未见明显增厚，内可见导管内球囊回声。•前列腺大小约5.70*5.36*5.06cm，轮廓规则，实质回声分布欠均匀，未见明显占位灶。（正常前列腺4＊3*2cm）－－－测定前列腺大小，了解膀胱有无结石以及上尿路有无继发积水压力流率•显示前列腺增生，腹压排尿，考虑膀胱收缩能力减退，神经源性膀胱不能排除。Diagnosis：良性前列腺增生神经源性膀胱？Treatment？良性前列腺增生未引起明显梗阻者－－－－不需要处理，观察等待梗阻较轻或不能耐受手术－－－－－药物治疗或非手术微创排尿梗阻症状严重，残余尿量50ml，或出现BPH导致的并发症如反复尿储留，反复泌尿系感染，膀胱结石，继发上尿路积水，药物治疗疗效不佳而全身状况能够耐受手术者－－－－－－－手术治疗药物：肾上腺素能受体阻滞剂（terazosin,alfuzosin)，5还原酶抑制剂，植物类药手术：经尿道前列腺切除术TURP神经源性膀胱膀胱训练1）方法一：延迟排尿，逐渐使每次排尿量大于300ml。•①治疗原理：重新学习和掌握控制排尿的技能；打断精神因素的恶性循环；降低膀胱的敏感性。•②适应证：尿急、尿频等OAB症状。•③禁忌证：低顺应性膀胱，储尿期末膀胱压大于40cmH2O。•④要求：切实按计划实施治疗•⑤配合措施：充分的思想工作；排尿日记；其它。2）方法二：定时排尿（TimedVoiding）•①目的：减少尿失禁次数，提高生活质量。•②适应证：尿失禁严重，且难以控制者。•③禁忌证：伴有严重尿频。药物治疗•托特罗定（Tolterodine）：为非选择性M受体拮抗剂，反复排尿困难良性前列腺增生神经源性膀胱？经尿道前列腺切除术TURP？患者神经源性膀胱不能排除，前列腺增生确诊，ＴＵＰＲ术后可能不能缓解排尿困难症状，患者表示了解，并要求ＴＵＲＰ术Treatment：手术治疗:经尿道前列腺切除术TURP手术指征：患者有前列腺增生，有尿路明显梗阻症状，药物控制不佳，有手术指征。患者入院常规检查未见明显异常，无手术禁忌。患者本人有手术意愿。经尿道前列腺切除术（TURP)只需将外观近似膀胱镜的电切镜从尿道内插入，直达前列腺部位进行切割即可。手术名称；经尿道前列腺电切术术中所见；前列腺增生，两侧叶增生为主，颈口抬高，膀胱肌小梁增粗明显，双侧输尿管口可辨手术经过；麻妥，截石位，常规消毒铺巾，进26Fr电切镜，术中所见如上所述。按中央叶、两侧叶和前叶顺序切除增生前列腺组织，外至精阜，内至膀胱颈口，冲出组织碎片，充分止血见无明显活动性出血后退出电切镜，放置22Fr三腔导尿管持续膀胱冲洗。手术顺利，术中患者平稳，标本送检，病人安返PACU。术后病理结果：前列腺增生术后处理措施；牵拉止血，膀胱持续冲洗，哌拉西林他唑巴坦针2.5GivgttBID抗感染、止血、补液等治疗。术后Day1:膀胱冲洗呈洗肉样液体患者无明显不适主诉，头孢美唑钠针1gX1/2g静脉滴注每日二次抗感染治疗后体温恢复正常。术后Day2－4:膀胱冲洗呈洗肉样液体1800ml患者一般情况可，无明显不适主诉。术后Day5:拔除导尿管拔除导尿管后小便控制佳，自解小便顺畅术后Day7:患者小便控制佳，无明显不适主诉，带药出院。患者TURP术后症状好转，小便控制佳，自解顺畅。－－－良性前列腺增生排除神经源性膀胱术后ConclusionCase:良性前列腺增生神经源性膀胱？BPH的病因，病理，临床表现，诊断，鉴别诊断，治疗神经源性膀胱