胺碘酮临床病例-控制心室率

胺碘酮在心脏术后控制心率中的应用长海医院心胸外科何斌ChanghaiHospital长海医院心胸外科一般资料吴××，男，52岁，2007年3月12日入院反复心慌、胸闷伴双下肢水肿30余年，确诊为风心瓣膜病不能平卧1年，口服强心、利尿药后可好转1周前症状加重，并出现尿少、肾功能下降（肌酐180μmol/L）ChanghaiHospital长海医院心胸外科阳性体征心界明显向左下扩大房颤心律，100～120bpm心尖部双期杂音，P2亢进主动脉瓣听诊区DM双下肢水肿两下肺可闻及细湿啰音腹部膨隆，移动性浊音(＋)，肝肋下四指ChanghaiHospital长海医院心胸外科心脏彩超二尖瓣重度关闭不全（瞬时返流量21ml）伴中度狭窄主动脉瓣重度关闭不全（瞬时返流量19ml）伴轻度狭窄三尖瓣重度关闭不全（瞬时返流量49ml）肺动脉中～重度高压全心增大（LA213ml、LV279ml、RA146ml、RV117ml）左室收缩功能下降（FS21％、EF42％）心包少～中量积液ChanghaiHospital长海医院心胸外科治疗经过强心、利尿、扩血管治疗一月余症状明显改善，睡觉可平卧，水肿明显减轻复查心脏彩超，心包积液明显减少，但心功能改善不明显经全科大讨论后决定实施手术，且同期实施IABP放置术（时机?）腹膜透析管放置术ChanghaiHospital长海医院心胸外科治疗经过体外循环下二尖瓣、主动脉瓣置换＋三尖瓣成形术CPBT136min、AACT74min、APBT50min术后入ICU监护，继续呼吸机辅助支持血液动力学不稳定，末梢欠温，尿量40～50ml/h扩容补液治疗后未见明显改善速尿持续微泵（10mg/h）血管活性药物剂量较大多巴胺(12g/kg/min)；肾上腺素(0.16g/kg/min)；米立农(0.5g/kg/min)ChanghaiHospital长海医院心胸外科治疗经过术后房颤心律，120～140bpm监测动脉血气并及时补钾、镁，西地兰静推心率控制仍不理想IABP（1：1）反搏效果差，改1：2反搏反搏效果仍欠佳新型IABP装置—AutoCat？ChanghaiHospital长海医院心胸外科治疗经过给予胺碘酮150mg（10min内），心率仍较快再次给予胺碘酮150mg（10min内），心率仍较快胺碘酮持续微泵维持（1mg/min），心率开始缓慢下降心率控制在100～120bpm，仍为房颤心律IABP改为1：1反搏，但反搏效果仍欠满意ChanghaiHospital长海医院心胸外科治疗经过为保证IABP反搏效果，再次给予胺碘酮150mg（10min内）心率逐渐下降至低于100bpm后心脏起搏起搏心率设定为100bpm起搏器的重要性？IABP反搏效果明显改善血液动力学逐渐改善，血压逐步回升，尿量增多胺碘酮微泵维持（0.5mg/min）ChanghaiHospital长海医院心胸外科后续治疗术后第7天复查心脏彩超，心功能明显改善（EF50％）当天顺利拔除气管插管，并逐渐减少血管活性药物剂量逐渐过渡到口服胺碘酮（200mg/d）《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》建议，胺碘酮使用的个体化差异很大，剂量和方法要因人而异胺碘酮口服起效需2～4天，过渡至口服需与静脉重叠使用ChanghaiHospital长海医院心胸外科后续治疗术后第8天将IABP反搏比率从1：1降为1：2IABP过渡模式的更改？术后第9天撤除IABP，同时适当增加血管活性药物剂量术后第21天顺利转出ICUIABP应用的时机及其经济学？小结ChanghaiHospital长海医院心胸外科美国胸科医师学会关于心脏手术后房颤预防和治疗指南AmericanCollegeofChestPhysiciansGuidelinesforthePreventionandManagementofPostoperativeAtrialFibrillationafterCardiacSurgeryCHEST2005;128:39s-47s.ChanghaiHospital长海医院心胸外科研究背景ACCP指南所关注的问题主要包括以下几个方面:控制心脏手术后房颤患者的心室率预防房颤患者的血栓形成，包括适当使用抗凝药物用药物治疗将房颤转复为窦性心律，并维持术后的窦性心律用药物或手术的方法预防术后房颤ChanghaiHospital长海医院心胸外科研究背景心脏术后房颤是控制心律还是控制心率？目前倾向于心律控制伴有明显的症状血流动力学不稳定有抗凝治疗禁忌证无上述临床情况时，心律控制与心率控制策略相当ChanghaiHospital长海医院心胸外科ACCPGuidelines一线药物：β受体阻滞剂二线药物：钙通道拮抗剂替代药物：胺碘酮心功能不全时替代用药CHEST2005;128:39s-47s.ChanghaiHospital长海医院心胸外科ACCPGuidelines不考虑将地高辛作为一线药物用于控制心室率尽管地高辛被广泛用于治疗术后房颤，但其缺乏对肾上腺素能张力的作用，故对于术后房颤患者的心室率控制效果不理想不建议常规使用镁来控制术后房颤的心室率不建议应用任何可能有致心律失常作用的药物控制术后心室率CHEST2005;128:39s-47s.ChanghaiHospital长海医院心胸外科衷心感谢