改-坠落伤疑难病例

高处坠落伤疑难病例讨论儿二科童阿英病历特点•患者夏贤晔，男，3岁，以“高处坠落后意识不清、呼吸困难2小时余”为主诉入院•主诉:高处坠落后意识不清、呼吸困难2小时余于2014年9月22号入院。于入院前2小时余玩耍时从五楼坠落，由120转运入我院急诊，即予气管插管，持续吸氧（氧浓度40%），20%甘露醇50ml降颅压，巴曲亭止血，生理盐水250ml补液对症处理，行急诊颅脑、腹部、胸部CT发现：颅脑挫伤并颅骨骨折、双肺挫裂伤、肾上腺血肿？乳突骨折并乳突积液（积血？现病史查体体温:36℃脉搏:150次/分呼吸:42次/分。BP:127/75mmHg。发育正常，营养中等，深昏迷，Glasgow昏迷评分4分。全身皮肤略苍白，腹壁及四肢皮肤可及多处挫裂伤，皮肤湿润，弹性尚可。全身浅表淋巴结未触及肿大。右额颞可及一大血肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射稍迟钝。右耳溢血。口唇略苍白，咽无充血。颈软、无抵抗，吸气三凹征阳性。呼吸急促，双肺呼吸音粗,可闻及湿罗音。心率150次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音4次/分，未闻及振水音及血管杂音。肛门、外生殖器无异常。脊柱无侧弯、畸形。四肢末端稍凉，CRT2秒。皮肤无青紫、花斑。肌张力正常，病理征阴性。辅助检查9.22急诊颅脑CT示1.右额颞挫裂伤并额颞顶叶脑水肿可能，建议密切随访或进一步检查。2.右额颞顶骨粉碎性骨折，累及眶上缘3.右乳突骨折并乳突积液（血）？全腹部CT：右肾上腺区高密度影，血肿可能，建议B超2.直肠左侧囊性灶，请结合临床，胸部CT示：双肺挫裂伤。血常规：WBC20.32×109/L，N11％，L84%,HGB106g/L，PLT254×109/L。出凝血四项：PT15.8s，PT-INR1.29，APTT54.8s，TT17.4s，FIB1.94g/L。血型B型，Rh(D)阳性初步诊断1.高处坠落伤2.肺挫裂伤并呼吸衰竭3.颅脑挫伤并颅骨骨折4.肾上腺血肿？5.右乳突骨折并乳突积液（积血？）6.皮肤挫伤治疗经过9.22号入科后予气管导管续接呼吸机辅助通气（SIMV+PS模式：PIP36cmH2O，PEEP6cmH2O，Ti0.75s,F30次/分，FIO235%），维生素K1及止血敏止血，予输注悬浮红细胞1单位改善贫血，予输注新鲜冰冻血浆200ml改善凝血，小剂量甘露醇脱水降颅压，力月西镇静、芬太尼镇痛，能量合剂及谷胱甘肽、磷酸肌酸保肝营养心肌、头孢哌酮舒巴坦钠防治感染及补液等治疗并行深静脉置管及动脉血压监测。治疗经过•23号急诊肝肾功:•ALT187↑U/L,AST329↑U/L,LDH2884↑U/L，提示肝功损伤•急诊血常•WBC16.58↑10^9/L，NE%72.20↑%，LY%19.40↓%，HGB78.00↓g/L，PLT202.0010^9/L(2014-09-23)•急诊凝血四项:PT18.8↑s,INR值1.62↑,APTT41.2s,TT17.1s,FIB1.39↓g/L,D-D20↑ug/mL,FDP125↑ug/mL治疗经过24号PCT高，继续予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗；肺挫裂伤，呼吸衰竭，继续呼吸机支持，予小剂量甘露醇2.5ml/q8h及甘油果糖2.5mlQ8h间隔使用脱水降颅压治疗；限制液量，继续予磷酸肌酸保护心肌治疗；创伤后胃肠出血、肝损伤，继续予禁食，洛赛克保护胃肠粘膜、能量合剂及谷胱甘肽保肝治疗；患儿创伤后失血性贫血，再次输血支持治疗。治疗经过•25号Glasgow昏迷评分4分。监测血常规、胸片、胸水、凝血功能、腹彩超、淀粉酶及脂肪酶。予3%浓钠脱水降颅压治疗，甘露醇减量后渐停用；甘油果糖继续维持。患儿夜间心率较低，60-70次/分，予阿托品0.15mg静推后心率升至100次/分，维持1小时左右再次降至65次/分，0.15mg静推，并予多巴酚丁胺10ug/kg.min维持，心率升至99次。治疗经过26号，白天口服糖水，晚上血脂肪酶1578↑U/L。进行性升高，提示胰腺损伤，予生长抑素减少胰腺分泌，减轻损伤治疗。心率60-70次/分，较低，予654-21ug/kg.min提升心率治疗。其余治疗不变。治疗经过9.27号头颅CT：与20140922CT比较1、右额颞挫裂伤并额颞顶叶脑水肿，较前略好转，建议密切随访2、右额颞顶骨粉碎性骨折，累及眶上缘，同前相仿3、右乳突骨折同前，乳突积液（血）较前增多，（9-27）胸部CT：与20140922CT比较：双肺挫裂伤伴双下肺坠积炎症较前进展，双侧胸腔新见少量积液，。（9-27）腹部CT：与20140922CT比较1、脾脏破裂可能大，请结合超声2、右肾上腺区血肿较前增大；腹盆腔积液较前增多3、双肾形态略增大、密度减低。治疗经过9.27甘油果糖增加为Q4h，3%氯化钠同前；患儿脂肪酶较高，提示胰腺损伤，生长抑素继续应用；心率低，654-2继续应用；予静脉营养支持治疗，力月西减量。余治疗不变。治疗经过9.28呼吸机模式改为CPAP，余治疗同前。护理诊断1、气体交换受损：与肺损伤、呼吸形态改变有关。2、疼痛：与创伤有关。3、躯体移动障碍：与头颅损伤等有关4、营养失调：低于机体需要量—摄入营养障碍有关。5、深静脉血栓的危险：与长期卧床、缺乏功能锻炼有关。护理措施1、体位护理：保持舒适的体位，床头抬高30度。2、保持呼吸道通畅：定时湿化吸痰3、各导管的护理：做好尿道口及口腔护理。固定好气管导管。护理措施4、观察要点：体温、脉博、呼吸、血压、神志、胃内容物、尿量及药物的不良反应。5、患儿入科时压疮评分为18分，中度危险。6、保持床单的清洁，平整、干燥7、持续使用气垫床，定时翻身。护理问题1、坠落伤的急救；2、在不明确是否骨折的情况下要不要翻身；3、头颅骨折及骨盆骨折的翻身方法；4、失血性休克的的抢救及护理；5、如何做家属的心理护理。谢谢大家！