妇产科病历讨论1病史摘要:女性,31岁,工人,因“停经25+2周,发现血压升高1月余,全身皮肤瘙痒1周,发现双胎6天”,于2001年3月26日13时50分入院。LMP:2000年9月29日。EDC:2001年7月6日。停经后有较重的早孕反应,3月后反应自行消失,停经3+个月诉自觉胎动。孕3+月第一次产前检查,测血压为110/70mmHg。孕4月时产前检查发现血压升高,为135/90mmHg,无自觉症状,予口服降压药治疗。3月18日无明显诱因感胸腹部皮肤瘙痒。3月20日复查B超示“宫内孕,双活胎”。患者感全身皮肤瘙痒,于3月26日收入我院。平素月经规则,孕4产0,第二次妊娠因重度妊高征,孕中期测血压收缩压200mmHg,全身水肿,行引产术(具体不详),产后1周血压恢复正常。第三次妊娠为异位妊娠,曾行输卵管修补术。既往体健,否认肝炎、肾脏病史。查体:体温36.8℃,脉搏90次/分,呼吸22次/分,血压155/85mmHg。神清,胸前区及腹部皮肤可见红色小丘疹,有抓痕。五官正常,颈软,气管居中。双肺呼吸音清,心界不大,心率90次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹膨隆,下腹正中有一长约10cm的陈旧性手术疤痕,软、无压痛及反跳痛,肝、脾扪不清楚,移动性浊音(一),肾区无叩痛,肠鸣音正常,水肿(++)。子宫较孕月大,宫高25cm,腹围98cm,胎心率158/154次/分,无宫缩。外阴经产式,肛查未作。骨盆外测量:24—27—21—8(cm)。辅助检查:血常规:白细胞11.1×109/L,中性粒细胞0.72,淋巴细胞0.23,血红蛋白133g/L,血小板149×109/L。尿常规:尿蛋白(+++),白细胞0~2/HP。24小时尿蛋白定量3.54克。生化检查:谷丙转氨酶(ALT)41.4U/L,尿素氮(BUN)2.3mmol/L.肌酐(Cr)68.1μmol/L,胆汁酸(TBA)13.1μmol/L。B超检查:宫内双活胎,胎方位ROP/LSP,双顶径61/58mm。入院予以相应治疗后,27+1周时患者出现尿少(400ml/24小时)、气促等症状,血压控制在140~150/80~90mmHg,偶有160/100mmHg,右下肺可闻及少量湿罗音,心界不大,心率80~90/分,律齐,心尖区、肺动脉瓣区有I~Ⅱ级收缩期杂音。移动性浊音(±)。水肿(+++)。血红蛋白进行性下降,降至88g/L。尿蛋白(+++),24小时尿蛋白4.12克。ALT394.3U/L,BUN10.56mmol/L,Cr141.8μmol/L,甘油三脂(TG)3.34mmol/L,总胆固醇(CHOL)6.10mmol/L,白蛋白(ALB)27.28g/L,TBA56.7μmol/L,Na+138.6mmol/L,K+4.3mmol/L,CI-115.6mmol/L,Ca++1.89mmol/L,CO2CP14.7mmol/L。纤维蛋白原浓度7.68g/L。眼底检查:高血压视网膜病变,动脉痉挛期。心电图:窦性心动过速。腹部B超:胆囊炎性改变,少量腹水。4月5日复查B超:胎方位ROP/LOP,双顶径68/64mm。分析思考与讨论:1、诊断,诊断依据是什么?应与哪些疾病相鉴别?2、治疗原则是什么?3、终止妊娠的时机、方式是什么?参考答案:1诊断:⑴G4P0+327+1周宫内孕ROP/LOP双活胎⑵重度妊高征⑶妊娠期肾病综合征⑷妊娠肝内胆汁淤积症⑸珍贵儿诊断依据:重度妊高征:孕期血压升高,尿蛋白(+++),水肿(++),肝肾功能损害,眼底改变妊娠期肾病综合征:有“三高一低”表现(高脂、高度水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症)妊娠肝内胆汁淤积症:全身皮肤瘙痒症状,TBA升高,ALT亦升高2.治疗原则:解痉、降压、扩容、利尿、护肝、降胆酸、促胎肺成熟及胎儿生长;控制出入水量,防止心力衰竭发生;预防感染;小剂量肝素改善高凝状态。动态监测肝肾功能、凝血功能、电解质,防止并发症。鉴于胎儿珍贵,在严密观察积极治疗的同时继续妊娠。3.终止妊娠的时机:在保证母亲安全的前提尽量延长孕周。本文来源于中国妇产科网妇产科病历讨论2病历摘要:患者31岁,因人工流产术后反复阴道流血6月余,于2004年5月10日入院。患者于2003年10月25日,因停经39天,阴道流血5天在当地医院查尿HCG(+),B超检查示“宫腔内未见明显胚囊”,诊断为:先兆流产,给予保胎治疗无效,行清宫术,仅刮出少许组织,未送病理检查。此后患者仍有恶心、呕吐等反应。11月7日再次B超检查,提示“宫内见孕囊”,考虑为漏刮,再次行人工流产,刮出组织见绒毛,术后3天血净。术后18天(11月25日)开始出现阴道流血,B超检查未见异常,行第三次清宫,未见组织,之后阴道流血仍未净,时有时无,时多时少,于2004年1月30日到另一家医院检查,B超检查示“子宫内膜不光滑,宫内回声不均匀”,尿HCG(+),行第四次清宫,未刮出组织。20天后再次出现阴道流血,量少于月经,查尿HCG(—),予抗感染、止血治疗后,阴道流血量减少,10天后阴道流血量再次增多,B超检查提示:“宫腔内4.4cm×3.6cm异常回声”,行宫腔镜检见“絮状物”,取出送病理检查,结果为“血凝块”。此后阴道流血仍淋漓不净,遂转入我院。月经史、婚育史:14岁5~7/28天,经量中,无痛经,24岁结婚,G6P0,人工流产1次,药物流产2次,自然流产3次(约孕40天流产)检查身体:体温36.8℃,脉搏82次/min,呼吸21次/min,血压110/70mmHg。心、肺、腹未见异常。妇科检查:外阴已婚未产式;阴道通畅,见少量暗红色血液;宫颈光滑;宫体前位,6周孕大小,质中,活动;双侧附件未见异常。辅助检查:盆腔B超检查示子宫大小92mm×65mm×43mm,右后壁间36mm×28mm大小的不均质回声,突向宫腔,与肌壁界限不清,内膜线可见,双卵巢未见占位性病变。血HCG<10U/L。血常规、肝肾功能未见异常。分析思考:1.讨论该病人的诊断2.为明确诊断还应做哪些检查?3.治疗措施?病案讨论答案简要病史人工流产术后反复阴道流血6月因漏刮和阴道出血反复清宫4次,宫腔镜检查1次尿HCG由阳性转为阴性B超检查提示:“宫腔内4.4cm×3.6cm异常回声”宫腔镜检见“絮状物”病理检查,结果为“血凝块”一般情况和全身体检未见异常妇检–外阴已婚未产式–阴道通畅,见少量暗红色血液–宫颈光滑–宫体前位,6周孕大小,质中,活动–双侧附件未见异常–盆腔B超检查示子宫大小92mm×65mm×43mm,右后壁间36mm×28mm大小的不均质回声,突向宫腔,与肌壁界限不清,内膜线可见,双卵巢未见占位性病变–血HCG<10U/L初步诊断l阴道流血待诊–妊娠组织残留?–胎盘部位滋养叶细胞肿瘤?–功能失调性子宫出血?检查结果l超声–未见异常血流l宫腔镜–子宫颈无异常–子宫前位,宫腔深8.5cm–宫底部可见一不全纵隔,约3cm长,将宫腔分为两部分–左侧宫腔未见异常–右侧宫腔见一白色纤维组织样絮状物,约4cm3cm2cm大小,表面不规则。最后诊断妊娠组织残留伴机化子宫畸形:纵隔子宫l混淆因素–多次清宫未刮出组织–第一次宫腔镜结果不明–B超未发现子宫纵隔,并提示子宫内占位病灶位于肌壁间鉴别诊断(1)l滋养细胞肿瘤–阴道不规则出血,包括流产后–子宫较正常增大–HCG阳性或阴性–彩色多普勒:血流丰富,血管集中粗大,呈红蓝相间,并可有血窦形成病程半年,B超病灶无增大,血流不丰富;HCG由阳性转为阴性,因此,滋养细胞肿瘤可能性小滋养细胞肿瘤l继发于葡萄胎、流产和足月产的绒癌分别占69.1%、15.2%和15.7%l潜伏期–继发于葡萄胎后潜伏期在1年内的占总数的1/4–流产和足月产后潜伏期在1年内的占总数的1/2l临床症状–阴道持续不规则出血–大出血–转移症状滋养细胞肿瘤诊断“凡产后、流产后,尤其是葡萄胎后阴道有持续性不规则出血,子宫复旧不好,较大且软,血或尿HCG呈持续阳性,应考虑绒癌的可能”足月产或流产后尿HCG持续阳性超过2个月或一度阴性又转为阳性者,应高度怀疑有绒癌的可能鉴别诊断(2)l功能失调性子宫出血–流产后内分泌功能紊乱可出现不规则出血–通过激素检测但超声检查提示宫内占位,因此,排除之。治疗l雌孕激素序贯治疗后撤退性出血l宫腔镜下子宫纵隔切除术+清宫术本文来源于中国妇产科网妇产科病历讨论3病历摘要:病员廖××,34岁,农民,孕2产1+1,末次生产13年前,末次流产9年前(取环绝育),末次月经89年7月3日。因下腹痛伴腹部包块进行性长大2+月,于89年7月21日入院。病员入院前2+月开始感下腹胀不适,自己扪及下腹包块约鸡蛋大小,未作特殊检查和处理,以后感腹胀进行性加重,自觉包块生长迅速,同时伴食欲明显减退,体重减轻。一月前月经延后一周来潮,初始量较多同平时,但减少后持续不尽,成淋漓状,无腹痛及其他不适,半月前当地医院诊刮(刮宫情况不详),医生说:“量少无特殊异常”,术后仍有少量阴道流血,用一般止血药无效,故来我院诊治。既往无心、肝、肾病史,无结核病史,其母患直肠癌已基本治愈。月经17岁初潮,5/28~30,量中,无痛经。查体:T37.40C,P90次/分,R20次/分,BP15/8KPa。消瘦,贫血貌。神清,无水肿征象,右锁骨上可扪及活动质硬淋巴结,心肺未发现异常,腹膨隆,下腹正中扪及5+月孕大小包块,表面凹凸不平,右下腹麦氏点内侧深压痛,无反跳痛,移浊(+)。妇科检查:外阴、阴道未见异常,宫颈轻糜,子宫前位稍大,活动,质中,整个下腹补扪及约5+月大小包块,囊实不均,上界不清,不活动,不规则,后陷凹扪及胡豆大轻触痛结节、融合。辅助检查:血常规:Hb7.2g,WBC5100,中性66%,淋巴33%,带核。肝肾功均正常。HbsAg阴性。血沉43mm/h。阴道细胞学巴氏I级。腹水生化:Glu78mg,Cl610,TP4.54腹水常规:WBC575分类中性30%,淋巴65%,上皮5%,RBC6310,雷乏它阳性。病检:送检腹水查见大量淋巴细胞及少许上皮细胞,未见肿瘤细胞。心电图:正常。腹部B超:子宫前倾,稍长大(6.5×4.5×4.1),回声不均,形态尚可,整个盆腔稍偏右探及12×10×8.6囊实性包块,边界欠清,与肠道似有粘连,腹腔内中等量积液。胸片:双肺可见少许纤维素影,右肺门下可见簇状钙化斑,右肺第二肋隙见结节状影,边缘较清,密度较高,多年增值硬结灶,但不能完全排除转移灶,建议定期复查。分析思考与讨论:1、临床特点?2、尚需作哪些检查?3、诊断与鉴别诊断?4、治疗措施?病案讨论答案1.临床特点:⑴生育期女性,病程较短;⑵腹胀痛伴腹部包块进行性长大2+月,食欲减退,体重减轻。阴道不规则出血1+月;⑶无心、肝、肾脏病史,无结核史,其母患直肠癌已治愈;⑷月经17岁初潮,5/28-30,量中,无痛经,G2P1,绝育9年;⑸查体:体温37.4。C,P:90次/分,R:20次/分,BP:15/8KPa。消瘦,贫血貌。无水肿,右锁骨上淋巴结活动、质硬,心肺(-),腹膨隆,下腹正中扪及5+月孕大小包块,表面凹凸不平,右下腹麦氏点内侧深压痛,无反跳痛,移浊(+)。妇科检查:外阴、阴道未见异常,宫颈轻糜,子宫前位稍大,活动,质中,整个下腹部扪及约5+月大小包块,囊实不均,上界不清,不活动,不规则,后陷凹扪及胡豆大轻触痛结节、融合。⑹实验室检查:血常规:Hb7.2g,WBC5100,中性66%,淋巴33%肝肾功正常,HbsAg阴性,血沉43mm/h阴道细胞学巴氏I级腹水生化:Glu78mg,Cl610,TP4.54腹水常规:WBC575分类中性30%,淋巴65%,上皮5%,RBC6310,雷乏它阳性病检:送检腹水查见大量淋巴细胞及少许上皮细胞,未见肿瘤细胞。心电图正常“B”超:子宫前倾,稍长大(6.5×4.5×4.1),回声不均,形态尚可,整个盆腔稍偏右探及12×10×8.6囊实性包块,边界欠清,与肠道似有粘连,腹腔内中等量积液。胸片:双肺可见少许