产科病例讨论

妇产科病历讨论1病史摘要：女性，31岁，工人，因“停经25+2周，发现血压升高1月余，全身皮肤瘙痒1周，发现双胎6天”，于2001年3月26日13时50分入院。LMP：2000年9月29日。EDC：2001年7月6日。停经后有较重的早孕反应，3月后反应自行消失，停经3+个月诉自觉胎动。孕3+月第一次产前检查，测血压为110/70mmHg。孕4月时产前检查发现血压升高，为135／90mmHg，无自觉症状，予口服降压药治疗。3月18日无明显诱因感胸腹部皮肤瘙痒。3月20日复查B超示“宫内孕，双活胎”。患者感全身皮肤瘙痒，于3月26日收入我院。平素月经规则，孕4产0，第二次妊娠因重度妊高征，孕中期测血压收缩压200mmHg，全身水肿，行引产术(具体不详)，产后1周血压恢复正常。第三次妊娠为异位妊娠，曾行输卵管修补术。既往体健，否认肝炎、肾脏病史。查体：体温36.8℃，脉搏90次／分，呼吸22次／分，血压155／85mmHg。神清,胸前区及腹部皮肤可见红色小丘疹，有抓痕。五官正常，颈软，气管居中。双肺呼吸音清，心界不大，心率90次／分，律齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，下腹正中有一长约10cm的陈旧性手术疤痕，软、无压痛及反跳痛，肝、脾扪不清楚，移动性浊音(一)，肾区无叩痛，肠鸣音正常，水肿(++)。子宫较孕月大，宫高25cm，腹围98cm，胎心率158／154次／分，无宫缩。外阴经产式，肛查未作。骨盆外测量：24—27—21—8(cm)。辅助检查：血常规：白细胞11.1×109／L，中性粒细胞0.72，淋巴细胞0.23，血红蛋白133g／L，血小板149×109／L。尿常规：尿蛋白(+++)，白细胞0～2／HP。24小时尿蛋白定量3.54克。生化检查：谷丙转氨酶(ALT)41.4U／L，尿素氮(BUN)2.3mmol／L．肌酐(Cr)68.1μmol／L，胆汁酸(TBA)13.1μmol／L。B超检查：宫内双活胎，胎方位ROP／LSP，双顶径61／58mm。入院予以相应治疗后，27＋1周时患者出现尿少(400ml／24小时)、气促等症状，血压控制在140～150／80～90mmHg，偶有160／100mmHg，右下肺可闻及少量湿罗音，心界不大，心率80～90／分，律齐，心尖区、肺动脉瓣区有I～Ⅱ级收缩期杂音。移动性浊音(±)。水肿(+++)。血红蛋白进行性下降，降至88g／L。尿蛋白(+++)，24小时尿蛋白4.12克。ALT394.3U／L，BUN10.56mmol／L，Cr141.8μmol／L，甘油三脂(TG)3.34mmol／L，总胆固醇(CHOL)6.10mmol／L，白蛋白(ALB)27.28g／L，TBA56.7μmol／L，Na＋138.6mmol／L，K＋4.3mmol／L，CI－115.6mmol／L，Ca＋＋1.89mmol／L，CO2CP14.7mmol／L。纤维蛋白原浓度7.68g／L。眼底检查：高血压视网膜病变，动脉痉挛期。心电图：窦性心动过速。腹部B超：胆囊炎性改变，少量腹水。4月5日复查B超：胎方位ROP／LOP，双顶径68／64mm。分析思考与讨论：1、诊断，诊断依据是什么？应与哪些疾病相鉴别？2、治疗原则是什么？3、终止妊娠的时机、方式是什么？参考答案：1诊断：⑴G4P0＋327＋1周宫内孕ROP/LOP双活胎⑵重度妊高征⑶妊娠期肾病综合征⑷妊娠肝内胆汁淤积症⑸珍贵儿诊断依据：重度妊高征：孕期血压升高，尿蛋白(+++)，水肿(++)，肝肾功能损害，眼底改变妊娠期肾病综合征：有“三高一低”表现（高脂、高度水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症）妊娠肝内胆汁淤积症：全身皮肤瘙痒症状，TBA升高，ALT亦升高2．治疗原则：解痉、降压、扩容、利尿、护肝、降胆酸、促胎肺成熟及胎儿生长；控制出入水量，防止心力衰竭发生；预防感染；小剂量肝素改善高凝状态。动态监测肝肾功能、凝血功能、电解质，防止并发症。鉴于胎儿珍贵，在严密观察积极治疗的同时继续妊娠。3．终止妊娠的时机：在保证母亲安全的前提尽量延长孕周。本文来源于中国妇产科网妇产科病历讨论2病历摘要：患者31岁，因人工流产术后反复阴道流血6月余，于2004年5月10日入院。患者于2003年10月25日，因停经39天，阴道流血5天在当地医院查尿HCG（+），B超检查示“宫腔内未见明显胚囊”，诊断为：先兆流产，给予保胎治疗无效，行清宫术，仅刮出少许组织，未送病理检查。此后患者仍有恶心、呕吐等反应。11月7日再次B超检查，提示“宫内见孕囊”，考虑为漏刮，再次行人工流产，刮出组织见绒毛，术后3天血净。术后18天（11月25日）开始出现阴道流血，B超检查未见异常，行第三次清宫，未见组织，之后阴道流血仍未净，时有时无，时多时少，于2004年1月30日到另一家医院检查，B超检查示“子宫内膜不光滑，宫内回声不均匀”，尿HCG（+），行第四次清宫，未刮出组织。20天后再次出现阴道流血，量少于月经，查尿HCG（—），予抗感染、止血治疗后，阴道流血量减少，10天后阴道流血量再次增多，B超检查提示：“宫腔内4.4cm×3.6cm异常回声”，行宫腔镜检见“絮状物”，取出送病理检查，结果为“血凝块”。此后阴道流血仍淋漓不净，遂转入我院。月经史、婚育史：14岁5~7/28天，经量中，无痛经，24岁结婚，G6P0，人工流产1次，药物流产2次，自然流产3次（约孕40天流产）检查身体：体温36.8℃，脉搏82次/min，呼吸21次/min，血压110/70mmHg。心、肺、腹未见异常。妇科检查：外阴已婚未产式；阴道通畅，见少量暗红色血液；宫颈光滑；宫体前位，6周孕大小，质中，活动；双侧附件未见异常。辅助检查：盆腔B超检查示子宫大小92mm×65mm×43mm，右后壁间36mm×28mm大小的不均质回声，突向宫腔，与肌壁界限不清，内膜线可见，双卵巢未见占位性病变。血HCG＜10U/L。血常规、肝肾功能未见异常。分析思考：1.讨论该病人的诊断2.为明确诊断还应做哪些检查？3.治疗措施？病案讨论答案简要病史人工流产术后反复阴道流血6月因漏刮和阴道出血反复清宫4次，宫腔镜检查1次尿HCG由阳性转为阴性B超检查提示：“宫腔内4.4cm×3.6cm异常回声”宫腔镜检见“絮状物”病理检查，结果为“血凝块”一般情况和全身体检未见异常妇检–外阴已婚未产式–阴道通畅，见少量暗红色血液–宫颈光滑–宫体前位，6周孕大小，质中，活动–双侧附件未见异常–盆腔B超检查示子宫大小92mm×65mm×43mm，右后壁间36mm×28mm大小的不均质回声，突向宫腔，与肌壁界限不清，内膜线可见，双卵巢未见占位性病变–血HCG＜10U/L初步诊断l阴道流血待诊–妊娠组织残留？–胎盘部位滋养叶细胞肿瘤？–功能失调性子宫出血？检查结果l超声–未见异常血流l宫腔镜–子宫颈无异常–子宫前位，宫腔深8.5cm–宫底部可见一不全纵隔，约3cm长，将宫腔分为两部分–左侧宫腔未见异常–右侧宫腔见一白色纤维组织样絮状物，约4cm3cm2cm大小，表面不规则。最后诊断妊娠组织残留伴机化子宫畸形：纵隔子宫l混淆因素–多次清宫未刮出组织–第一次宫腔镜结果不明–B超未发现子宫纵隔，并提示子宫内占位病灶位于肌壁间鉴别诊断（1）l滋养细胞肿瘤–阴道不规则出血，包括流产后–子宫较正常增大–HCG阳性或阴性–彩色多普勒：血流丰富，血管集中粗大，呈红蓝相间，并可有血窦形成病程半年，B超病灶无增大，血流不丰富；HCG由阳性转为阴性，因此，滋养细胞肿瘤可能性小滋养细胞肿瘤l继发于葡萄胎、流产和足月产的绒癌分别占69.1%、15.2%和15.7%l潜伏期–继发于葡萄胎后潜伏期在1年内的占总数的1/4–流产和足月产后潜伏期在1年内的占总数的1/2l临床症状–阴道持续不规则出血–大出血–转移症状滋养细胞肿瘤诊断“凡产后、流产后，尤其是葡萄胎后阴道有持续性不规则出血，子宫复旧不好，较大且软，血或尿HCG呈持续阳性，应考虑绒癌的可能”足月产或流产后尿HCG持续阳性超过2个月或一度阴性又转为阳性者，应高度怀疑有绒癌的可能鉴别诊断（2）l功能失调性子宫出血–流产后内分泌功能紊乱可出现不规则出血–通过激素检测但超声检查提示宫内占位，因此，排除之。治疗l雌孕激素序贯治疗后撤退性出血l宫腔镜下子宫纵隔切除术+清宫术本文来源于中国妇产科网妇产科病历讨论3病历摘要：病员廖××,34岁,农民,孕2产1＋1,末次生产13年前,末次流产9年前(取环绝育),末次月经89年7月3日。因下腹痛伴腹部包块进行性长大2＋月，于89年7月21日入院。病员入院前2+月开始感下腹胀不适，自己扪及下腹包块约鸡蛋大小，未作特殊检查和处理，以后感腹胀进行性加重，自觉包块生长迅速，同时伴食欲明显减退，体重减轻。一月前月经延后一周来潮，初始量较多同平时，但减少后持续不尽，成淋漓状，无腹痛及其他不适，半月前当地医院诊刮（刮宫情况不详），医生说：“量少无特殊异常”，术后仍有少量阴道流血，用一般止血药无效，故来我院诊治。既往无心、肝、肾病史,无结核病史,其母患直肠癌已基本治愈。月经17岁初潮，5／28～30，量中，无痛经。查体：T37.40C，P90次/分，R20次／分，BP15／8KPa。消瘦，贫血貌。神清，无水肿征象，右锁骨上可扪及活动质硬淋巴结，心肺未发现异常，腹膨隆，下腹正中扪及5＋月孕大小包块，表面凹凸不平，右下腹麦氏点内侧深压痛，无反跳痛，移浊（＋）。妇科检查：外阴、阴道未见异常，宫颈轻糜，子宫前位稍大，活动，质中，整个下腹补扪及约5＋月大小包块，囊实不均，上界不清，不活动，不规则，后陷凹扪及胡豆大轻触痛结节、融合。辅助检查：血常规:Hb7.2g，WBC5100，中性66％，淋巴33％，带核。肝肾功均正常。HbsAg阴性。血沉43mm/h。阴道细胞学巴氏I级。腹水生化：Glu78mg，Cl610，TP4.54腹水常规：WBC575分类中性30％，淋巴65％，上皮5％，RBC6310，雷乏它阳性。病检：送检腹水查见大量淋巴细胞及少许上皮细胞，未见肿瘤细胞。心电图:正常。腹部B超:子宫前倾，稍长大（6.5×4.5×4.1）,回声不均，形态尚可，整个盆腔稍偏右探及12×10×8.6囊实性包块，边界欠清，与肠道似有粘连，腹腔内中等量积液。胸片：双肺可见少许纤维素影，右肺门下可见簇状钙化斑，右肺第二肋隙见结节状影，边缘较清，密度较高，多年增值硬结灶，但不能完全排除转移灶，建议定期复查。分析思考与讨论：1、临床特点?2、尚需作哪些检查？3、诊断与鉴别诊断？4、治疗措施？病案讨论答案1．临床特点：⑴生育期女性，病程较短；⑵腹胀痛伴腹部包块进行性长大2＋月，食欲减退，体重减轻。阴道不规则出血1＋月；⑶无心、肝、肾脏病史,无结核史,其母患直肠癌已治愈；⑷月经17岁初潮，5／28-30，量中，无痛经，G2P1，绝育9年；⑸查体：体温37.4。C，P：90次/分，R：20次／分，BP：15／8KPa。消瘦，贫血貌。无水肿，右锁骨上淋巴结活动、质硬，心肺（－），腹膨隆，下腹正中扪及5＋月孕大小包块，表面凹凸不平，右下腹麦氏点内侧深压痛，无反跳痛，移浊（＋）。妇科检查：外阴、阴道未见异常，宫颈轻糜，子宫前位稍大，活动，质中，整个下腹部扪及约5＋月大小包块，囊实不均，上界不清，不活动，不规则，后陷凹扪及胡豆大轻触痛结节、融合。⑹实验室检查：血常规:Hb7.2g，WBC5100，中性66％，淋巴33％肝肾功正常，HbsAg阴性，血沉43mm/h阴道细胞学巴氏I级腹水生化：Glu78mg，Cl610，TP4.54腹水常规：WBC575分类中性30％，淋巴65％，上皮5％，RBC6310，雷乏它阳性病检：送检腹水查见大量淋巴细胞及少许上皮细胞，未见肿瘤细胞。心电图正常“B”超：子宫前倾，稍长大（6.5×4.5×4.1）,回声不均，形态尚可，整个盆腔稍偏右探及12×10×8.6囊实性包块，边界欠清，与肠道似有粘连，腹腔内中等量积液。胸片：双肺可见少许