精神病学的典型病例

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-1-(一)病毒性脑炎所致的精神障碍病例摘要周某,女,38岁,已婚,菜农。因急起精神萎靡、情感淡漠、无故发笑、少言少动、右侧肢体运动欠灵活14天,于1984年7月21日入院。起病较急,无明显诱因。1984年7月7日晨患者上街卖菜,下午回家时显得精神萎靡,疲乏无力,对家中来客不予理睬,表情淡漠,径直上床睡觉,丈夫做好饭要她起来吃,只说“头痛,不饿”,不肯起床。对其他问话,回答不得要领。家人以为她过于劳累,让她休息,次晨仍不起床,以手示意要丈夫扶她去小便,步履有些拖曳。家人触其皮肤,觉得有点发热。下午,患者时时以手指门,示意有人来了(实无人)。对家事不闻不问,对小孩跌伤无动于衷,整日卧床,很少言语,有时自笑,进食很少,7月12日起,完全卧床不起,小便于床,不食不语,问话不答,对亲友毫无表情,但仍时时独自发笑,显得幼稚呆傻。病中曾呕吐一次,非喷射性。既往体健,从无重大躯体疾病史,无精神异常或癫痫发作史,无高血压病史。家中成员及同村人中无类似患者。家族中无精神病患者。入院时体查:体温38℃(腋),脉搏100次/分,呼吸20次/分,血压110/76mmHg。急性重病容,体型消瘦,但无明显脱水征。皮肤及巩膜无黄染,皮肤和粘膜无出血点,全身浅表淋巴结不肿大。五官正常,甲状腺不肿大,胸廓对称,呼吸运动自如,肺音清晰,心界不扩大,心音正常,律齐。腹软,肝脾未扪及。肛门及外生殖器未查。神经系统检查:呈嗜睡状,触动之能睁眼,对一切问题不予回答。头颅无异常,瞳孔圆形等大,对光反应好,眼球无震颤,双侧眼底正常。右侧鼻唇沟略浅。颈略有抵抗感。四肢主动活动甚少,针刺下左侧肢体躲闪活动度较右侧大,右侧肢体肌张力明显高于左侧,四肢腱反射活跃,右侧更为亢进。腹壁反射未获。右侧Babinski征及Gordon征阳性。右侧有持续性踝阵挛。Kernig征可疑。未见不自主运动。精神状况:两眼呆视,面无表情,缄默不语,对亲人呼唤亦无动于衷,处于木僵状态,无主动违拗或腊样屈曲。实验室检查血常规:Hb11.3g,WBC6800/mm3,N77%,L23%。血沉:正常脑脊液:压力200mmH2O,无色,透明,无薄膜,潘迪氏试验弱阳性,白细胞总数56/mm3,其中单核50/mm3,多核6/mm3。蛋白质0.675g/L,葡萄糖3.25mmol/L,氯化物118.5mmol/L。IgG19mg/L,IgA0mg/L,IgM0mg/L。心电图:正常胸部照片:正常脑电图:高度异常。表现为:基本波率为中波幅(40-50毫伏),9-9.5波秒节律,调节可。各导联大脑前半球经常出现中—特高波幅(50-180毫伏),1.5-3波秒的d波,部分呈中波幅5-6波秒q波。以双额区波幅最高,部分波幅左侧高于右侧约30%。颅骨超声波检查:中线无偏移。头部CT:未见脑梗死或占位性改变。入院后体温基本正常,最高不超过37.8℃。营养靠鼻饲流汁及输液维持。给予青霉素、激素、能量合剂及头部感应热等治疗。于入院后第10天起病情开始好转,眼睛能注视别人,别人说笑时她也能跟着笑,问及其母及女儿时即流泪,说明有情感反应,认识活动在恢复。在撑扶下能下床缓慢行走并自解小便,但仍不讲话,不吃东西。右侧轻偏瘫、肌张力及病理反射情况同前。入院半月后病情明显好转,能说几句话,语流虽然缓慢,吐词欠清楚,但能-2-表达自己的意思,认识亲人,喂之能吃。右侧肢体活动进步,肌力增加。失语症检查发现有表达性失语及命名性失语。同时发现记忆、理解判断和计算能力均有损害。给予高压氧治疗10次,9月5日复查脑电图,脑电波活动已恢复至正常范围。患者语言功能及肢体活动在持续地进步,已能自己行走及进食,右侧肢体肌力增加,病理反射消失,但表达性失语及命名性失语仍未完全恢复,记忆及智能仍较差。9月7日在家属要求下出院。病例讨论诊断与鉴别诊断本病例临床特点:①起病急骤,发展迅速;②病中有头痛、呕吐,并有低热;③精神症状突出,表现为情感淡漠、无故发笑,最后呈木僵状态;④神经系统检查发现右侧肢体呈上运动元性不完全瘫痪,有表达性失语和命名性失语,以及记忆及智能障碍;⑤实验室检查发现脑脊液压力偏高,白细胞轻度增多,单核细胞为主,蛋白质轻度增加,糖及氯化物含量正常,脑电图呈弥漫性高波幅慢波。而血常规、头部超声波及CT检查正常。⑥经一般性保守治疗,病情改善较快。⑦从起病到病情改善,历时一个多月,出院时有神经系统后遗症。患者以其突出的精神症状首先就诊于精神科,首先要区别其精神障碍是功能性的还是器质性的。起病急,病程短,有肯定的神经系统阳性体征,脑脊液及脑电图异常,经治疗后神经系统功能改善,精神症状也随之减轻,说明精神症状是某种躯体疾病的部分表现。后来发现患者有表达性失语和命名性失语,以及记忆和智能障碍,更说明所患系脑器质性疾病。根据上述临床特点,诊断与鉴别诊断主要考虑以下几种疾病:一、脑血管病起病急骤,症状呈进行性发展,有失语及右侧偏瘫等定位征,病情改善快,遗有记忆和智能障碍,以及神经系统后遗症。病势不太凶猛,意识障碍不深。临床相类似脑梗死性发作。但本例患者过去无高血压史,头部CT检查未发现脑梗死或占位性改变,故脑血管病可排除。二、中枢神经系统感染1.结核性脑膜炎:结核性脑膜炎患者常可发现原发结核病灶,全身中毒症状较重,脑脊液除白细胞及蛋白质增高外,糖和氯化物常降低,色氨基酸试验阳性,结核菌培养阳性。此患者未发现原发结核病灶,脑脊液糖及氯化物正常,未经抗结核治疗,病情即有明显进步,均可排除。2.脑脓肿:脑脓肿时颅压增高症状较明显,发热与全身中毒症状较重,血中白细胞计数升高,核分叶计数左移,脑脊液中白细胞增多,以中性细胞为主。头部超声波及CT检查均应有所发现。3.细菌性脑膜炎:全身中毒症状及脑膜刺激症状均较突出,血液中白细胞升高,脑脊液中白细胞以中性为主,糖和氯化物降低,脑脊液可查出病原菌。本病例临床相及检查结果均不符合此诊断。4.钩端螺旋体病:这是一种地方性流行病,常见于秋收季节。起病急,常有发热、畏寒、全身乏力,肌肉疼痛,以小腿及腰部肌肉疼痛最为突出,腓肠肌压痛明显。脑型者常出现剧烈头痛、呕吐、颈项强直、克氏征阳性等脑膜刺激症状。有时可出现偏瘫、单瘫、截瘫以及抽搐等脑实质受损症状。少数病例可发生嗜睡、昏睡、昏迷等不同程度的意识障碍,或出现谵妄、幻觉、躁动等精神症状。脑脊液多为无色透明,压力多正常,白细胞早期可增多至100-300/mm3,中性为多,半月后细胞数逐渐减少,淋巴细胞比例增加,蛋白质轻度增加,糖和氯化物亦多为正常。血和尿可培养出病原体。患者常有疫水和牲畜接触史。本病例无肌肉疼痛史,当地无类似疾病流行史,均不支持此诊断。5.病毒性脑炎:病毒侵犯大脑、脑干和小脑,引起脑实质广泛性损害。典型的临床表现是:逐渐起病,前驱症状有轻微头痛、发热、上呼吸道或胃肠道症状。几天后病情加重,出现兴奋躁动、精神异常、抽搐、失语、嗜睡、昏迷,颅神经损害,颈项强硬,全身肌张力-3-增高,四肢腱反射亢进,病理征阳性,全身出汗等症状。脑脊液大多无色透明,压力轻度增高,白细胞10-100/mm3,以淋巴细胞为主,蛋白质轻度增加,糖和氯化物正常。脑电图异常出现较早,往往在疾病初期已有改变,多为弥漫性d波或q波,也可在弥漫性异常的背景上有局灶变化,以额、颞叶为著。症状持续2周至数月,然后逐渐恢复。病情较重者,常遗有痴呆、瘫痪、抽搐、巴金森综合征等症状。本病例虽未进行血清学检查或病毒分离,但临床表现、实验室检查结果及病程转归比较符合病毒性脑炎特点,属于通常所谓的“散发性病毒性脑炎”范畴,进一步明确诊断可作病毒分离、血清学检查与脑组织活体检查。引起散发性脑炎的病毒常见者有:单纯疱疹病毒、狂犬病毒、腮腺炎病毒、脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、淋巴脉络膜病毒、流感病毒等。不同病毒对不同类型的神经细胞和不同部位显示特殊的亲和力,表现不同的脑症状。不少病毒性脑炎以精神异常为其首发症状,有些急性脑炎患者因疾病早期表现突出的精神症状,如幻觉、妄想、抑郁、轻躁狂等,而被送至精神科诊治,直到出现意识障碍、抽搐及神经系统体征时才考虑到脑炎的可能性。目前认为单纯疱疹性病毒是引起严重脑炎的最常见原因,因其主要侵犯颞叶和额叶,因此,精神症状和失语比较突出。有的患者表现为木僵状态或紧张症。本例诊断:病毒性脑炎所致的精神障碍(二)儿童孤独症病例摘要周某,7岁,男孩。因行为怪癖、智力低下,于1988年6月来儿童精神卫生专科门诊就医。病史由母代诉。患儿自幼十分孤僻,从小对亲人不亲,如在1岁多以前,当父母走向他床边时,从不会以表情或姿态表示要父母抱他,一个人睡在床上不哭不闹,当时仅认为他很乖,未想到是病态。1岁多能走之后。当父母下班回家,他也从不迎上去表示欢迎,家中来了生人,他也无所谓,不理睬也不躲避,入幼儿园后,对老师和其他小朋友从不理睬。父母和老师有意安排他与其他小朋友一起玩,他一个人坐在那儿玩弄手中的纸片或手帕,从不参加集体游戏。如再三强迫他与别人玩,则发脾气、打人。现己7岁,仍无一点社交能力,没有一个朋友。从不喊人、仅偶尔喊一声“妈”,从未喊过爸爸,也从不用眼睛看人。近一年来,未去幼儿园,一个人呆在家中,常常反复玩一件东西,如卷一张纸片,或一把钢卷尺,翻来覆去,连续几个小时不释手。行为怪癖,如带他上街,他一定要用手摸一下路过他身边的每一个人,或从二个并行的人中间硬挤过去,或莫名其妙地踢别人一脚,因此常常惹出一些麻烦。有时一个人在房间里走来走去,有时突然无故发脾气,双足在地上跳;口中骂人或念念有词。但从不一个人外出。患儿自幼语言发育迟滞,一岁半才偶尔叫妈妈,此时,父母常陪他看画报,并根据画中内容讲故事给他听,多次重复后,患儿渐能指着画报上的图形学会了称呼“熊”、“青蛙”等动物名称,到三岁多以后,词汇量渐多,可讲整句话,但表达能力至今仍很差,说不清较复杂的句子,四岁多以后,常常自言自语,有时边吃饭边念,内容破碎,如:“不知道”、“我说不清”、“我病了”、“着火了”、“汽车轮子掉了”等等,至今仍很少能用语言与人交谈,也不会用手势、表情、眼神等与人交往。仅在别人要他干什么,他不愿干或听不懂时,则又跳又叫又跺脚,大发脾气,表现十分固执。患儿系足月平产,第一胎,出生时有轻度窒息。四个多月能抬头、会微笑。一岁零二个月能扶着站立,一岁半会独立行走,但直到四岁还跑不稳,两岁多能自己用小勺吃饭,三岁-4-能骑三轮小车,能拿笔乱画,能用小剪刀剪纸,能数1~10,但至今仍不能作简单的加减法。四岁时能自控大小便,能自己系扣子,自己穿没有带的鞋子。五岁时可自己穿裤子,脱衣裤,拍皮球,六岁能洗碗,开收录机,自己叠被子。目前能分清大小、多少、上下、前后、白天与晚上,但分不清左右,年月日及小时,患儿记忆力较好,学一个字念二~三遍便能记住,过了几个月还能认识,听别人唱歌,念歌谣,他也能学唱会背诵。患儿从小不怕痛,打针、验血等从不哭叫,摔跤、碰破了皮也不哭叫。也不找妈妈寻求安慰。但有时一个人莫名其妙地哭、或发呆,问他为什么哭从不吭声,患儿自幼饮食不正常,常不肯吃饭,视力及听力好。病前无特殊疾病史,无外伤史,无癫痫史,父母非血缘婚,母孕时体健,父母均系技术干部,否认家族史。父母曾带患儿到多个大城市找中西医诊治。曾诊断为“轻度智力低下”?“精神病”?曾用过“补脑丸”、“g-氨酪酸”、“奋乃静”等均无效。体检:发育营养好,心肺正常,腹软,肝脾未扪及;神经系统未见异常。精神状态:衣饰整洁,外表显得并不笨。入诊室后,一个人呆坐在角落里,把妈妈的提包在手中翻过来倒过去地玩。提包被拿走后,又玩一把折扇子在手中转过来又翻过去,虽天气很热,并未曾打开扇子扇一下。有时喃喃自语,不知所云,对外界毫不关心,一个人低着头玩自己的,不论诊室内有什么声响也不抬头看看。对其他候诊的儿童主动找他搭讪,他也不理睬,医生问话也不搭理,从不用眼看看医生或周围的人。医生牵着他的手往外走,他也无所谓地跟着走,突然在走廊中大发脾气,又跳又叫,不肯向前走,也不肯回诊室。过了十多分钟,自行回诊室,仍一个人坐着玩自己的。智力无法测得。病例讨论本患儿主要症状表现为:1、自幼有社会行为障碍,与他人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