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原发性和继发性高血压的鉴别潞河医院心内科甘舜进2020/9/192一、概述•高血压•继发性高血压•继发性高血压的检出率较前明显增加•30%继发性高血压可能继发于OSAS•原醛不再是罕见病2020/9/193二、继发性高血压病因•阻塞性睡眠呼吸暂停综合征•肾性高血压•①肾的实质性病变•②肾血管性疾病•多种内分泌疾病•①肾上腺疾病•②甲亢、桥本氏甲状腺炎•③垂体瘤•④肾素分泌瘤•心血管疾病•全身性疾病•神经系统疾病2020/9/194三、继发性高血压临床特点•发病年龄30岁，血压水平呈中、重度升高•老年患者原来血压正常或者药物控制平稳，突然出现血压控制不佳•特殊症状、体征、临床表现和实验室检查：①肌无力、周期性四肢麻痹；②明显怕热、多汗、消瘦；③阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白、多汗；④肢体脉搏不对称，双侧上肢血压相差20mmHg、下肢血压明显低于上肢、股动脉等搏动减弱或不能触及；⑤颈部或腹部闻及粗糙的血管杂音；⑥血尿、蛋白尿；⑦严重低血钾；⑧睡眠呼吸暂停综合症•降压药物疗效差、血压难于控制•急进性和恶性高血压：病程进展迅速、靶器官损害严重2020/9/195四、临床检查：实验室检查•血常规：红细胞增多？肾性贫血？•尿常规：蛋白、管型、尿比重、红细胞形态•尿蛋白：24小时尿蛋白定量•血浆电解质：血钾（补钾治疗后血钾变化情况）•尿电解质：尿钾排泄情况（大于25-40mmol/24h高度怀疑原醛）•血糖和血脂：糖尿病、糖尿病肾病•肌酐：评估肾功能•血浆肾素、血管紧张素、醛固酮、•风湿、自身抗体对于高血压患者，上述基本实验室检查可以为我们提示绝大多数继发性高血压的线索、同时反应靶器官受损的状况2020/9/196四、临床检查：器械检查•心电图•肾上腺增强CT•肾动脉CTA或肾动脉造影•主动脉CTA•心脏B超•眼底检查•24小时动态血压上述相关检查对于明确病因、定位、明确靶器官损害程度、病情评估、治疗方案制定有重要意义。2020/9/197五、继发性高血压的治疗•病因治疗：手术、介入等•基础病的治疗：糖尿病、卒中、冠心病•并发症治疗：肾功能不全、动脉粥样硬化•高血压本身的治疗：药物的选择2020/9/198七、病例报告病例•患者男性，52岁•主诉：间断头痛5年，双眼视力下降1周，伴恶心呕吐2天•现病史：5年前感头痛、头晕、心悸，劳累或情绪激动时明显，休息后可缓解，未诊治。近半年因心慌，测血压升高，具体不详，自服复方降压片和阿替洛尔，心慌减轻，1周前感视力有所下降，未注意，近2天出现头痛，伴恶心、呕吐，无腹痛，不伴意识与肢体活动障碍，不伴胸背部疼痛，测血压达250/130mmHg，含服硝苯地平后来院•个人史：吸烟30年，约20支/日，常饮白酒10余年，5-8两/次1.临床资料2020/9/199•睡眠质量差，肥胖（165cm，体重78kg）•查体：血压：245/130mmHg，急性病容，颈无抵抗，甲状腺不大，双肺呼吸音清晰，心界略大，心率96次/分，主动脉瓣第二听诊区2/6级舒张期杂音，心尖区2/6级收缩期吹风样杂音，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常。•心电图：左室高电压、继发性ST-T改变。•眼底检查：视网膜少许片状出血，视盘水肿，边界模糊•头颅CT、胸片：未见异常•心脏B超：左室舒张功能减退，LVEF60%，室间隔13mm、左室后壁12mm，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度二尖瓣关闭不全•上腹部B超：肝光细密、余未见异常。化验检查空腹血糖：5.73mmol/L、随机血糖：14.5mmol/LHbA1C7.2%血脂：总胆固醇7.17mmol/L、低密度脂蛋白5.42mmol/L、高密度脂蛋白：1.39mmol/L肾功能：BUN7.2mmol/L、Ccr167umol/L24小时尿微量白蛋白：1061.3mg/2750ml甲状腺功能：正常风湿及自身抗体：均阴性2020/9/19112.入院诊断高血压病（3级极高危组）高血压急症慢性肾功能不全2型糖尿病高脂血症2020/9/19123.治疗•患者入院后给予静脉微泵注射硝普钠，24小时后改口服硝苯地平缓释片20mg,2次/日，阿替洛尔50mg,2次/日，呋塞米20mg,1次/日，格列美脲2mg,1次/日。患者症状缓解。48小时后停用硝普钠，带药出院，院外血压不稳定，一月后，患者血压仍有较大波动，血压波动于150-160/90-120mmHg，为进一步诊治再次入院•口服药物：速尿片20mgqd阿替洛尔片50mgbid硝苯地平缓释片20mgbid格列美脲2mgqd2020/9/1913多种药物联合应用，患者血压仍不能控制，该患者为顽固性高血压或是继发性高血压？•顽固性高血压的定义：①除外近期诊断的高血压和未治疗的高血压。②至少三种降压药物（包括1种利尿剂）足量治疗4周以上，血压仍高于140/90mmHg。包括三种类型：收缩压显著升高、舒张压显著升高、收缩压/舒张压均升高。•患病率：估计顽固性高血压的患病率为20-30%（目前缺乏确切的数据）。•顽固性高血压的诊断：首先排除假性顽固性高血压。应从多个因素考虑：寻找造成顽固性高血压的生活因素、排除继发原因、2020/9/1914顽固性高血压的原因1.确立是否真正的耐药：血压测量方法准确性降压药物依从性、剂量、服药时间除外继发性高血压2.找出顽固性高血压高危因素（可纠正的）3.确立靶器官损害的程度4.联合治疗：观察预后2020/9/1915查找有无影响顽固性高血压的危险因素女性黑人高龄肥胖摄盐过多（大于6g）饮酒（过量每日超过100mg酒精）LVH合并糖尿病、肾脏病合并冠心病合并OSAS其它药物因素（与降压药物相互作用）2020/9/1916根据上述顽固性高血压诊断相关内容分析该患者5年高血压史，未正规诊治，本次因血压显著升高、高血压脑病、肾功能不全入院，入院后静脉药物降压，停用静脉药物后，联合多种药物降压治疗，血压仍波动较大、控制不佳入院后查体除心脏杂音外无别的阳性体征，考虑该患者可能为顽固性高血压，高血压原因既有原发性因素同时又合并继发性原因在积极药物控制血压同时，可完善肾动脉CTA、肾上腺增强CT、冠状动脉造影等检查2020/9/1917检查结果肾动脉CTA、肾上腺增强CT：右肾40mm*47mm*92mm,左肾55mm*54mm*102mm,右肾动脉距其始段6mm处95%狭窄，长4.8mm，左肾上腺外肢见一大小约8mm*7mm类圆形稍低密度影，考虑左肾上腺外肢小腺瘤化验结果血皮质醇：487.1nmol/L(8Am),255.1nmol/L(4Pm),166.7nmol/L(12MN),551.7NMOL/L(次晨8Am)血ARS:基础态：PRA1.1nmol/L,AT-II32ng/L,ALD0.26nmol/L激发态：PRA3.2nmol/L,AT-II39ng/L,ALD0.80nmol/L尿香草苦杏仁酸（VMA)39umol/24L2020/9/1919再次入院诊断1.高血压病（3级极高危组）•右肾动脉狭窄左肾上腺外肢小腺瘤慢性肾功能不全2型糖尿病患者顽固性高血压为肾动脉狭窄所致，行右肾动脉支架术2020/9/1920出院前相关指标Cr180umol/L血压120-130/70-80mmHg电解质：正常血糖血脂：均大致正常出院带药物：阿司匹林肠溶0.1qd卡维地洛12.5mgbid替米沙坦75mgqd氨氯地平5mgqd氯吡格雷75mgqd普伐他汀40mgqn拜糖平片50mgtid格列美脲片1mgqd2020/9/1921第一次住院是否应该给予ACEI/ARB?阿替洛尔应用是否适宜？肾功能损害的主要机制是什么？糖尿病诊治的问题？是否应同时进行冠状动脉造影？降压治疗为何没使用利尿剂？是否肾上腺腺瘤也是高血压继发原因？患者是否有OSAS？值得讨论的问题