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从1例典型病例谈慢阻肺合并冠心病的治疗要点患者性别：男年龄：72岁主诉：•反复咳嗽咳痰20余年，加重伴活动后气促1余年。现病史：•患者20余年来反复咳嗽、咯痰，痰呈白色粘痰，多在秋冬季节，以晨起为重。•1年前上述症状明显加重，并伴活动后气喘，夜间尚能平卧。•近1年急性加重2次住院，长期给予氨茶碱口服治疗，并间断应用抗生素。既往史：•患冠心病近10年，5年前急性心肌梗死行PCI术，长期口服阿司匹林，否认其他病史。个人史：•吸烟史43年，20~30支/日，戒烟5年。否认粉尘、有害烟雾接触史。病史摘要体格辅助检查诊断评估治疗随访分享和讨论病史摘要体格辅助检查诊断评估治疗随访分享和讨论一般检查：•体温：38.2℃，呼吸：22次/分，心率：90次/分，血压：130/85mmHg体格检查：•神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，半卧位，口唇轻紫绀，颈软，颈静脉无充盈，桶状胸，两肺呼吸音减低，呼气延长，可闻及干罗音。•心率90，律不齐，可闻及早搏，1分钟约6次，未闻及病理性杂音。•腹平软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩痛。•双下肢无凹陷性水肿。实验室检查：•RBC4.91×1012/L、Hb158g/L、WBC7.0×109/L•肝肾功能电解质均正常范围辅助检查：•心超：轻度肺动脉高压，估测值30mmHg•胸部CT：双肺气肿•6分钟步行距离：320m•CAT评分：23分，mMRC：2分药前药后FVC2.272.35FVC%68.7%71.0%FEV11.211.26FEV1%pred47.2%48.3%FEV1/FVC0.5330.536•肺功能检查：不可逆气流受限，支气管扩张剂后FEV1/FVC=0.53病史摘要体格辅助检查诊断评估治疗随访分享和讨论心电图检查：完全性右束支传导阻滞1.窦性心律2.陈旧性下壁心肌梗死3.ST段改变（ST段在V4-V6导联呈水平型压低≥0.5mm）4.T波改变（T波在II、III、AVF、V5、V6导联低平、浅倒置）病史摘要体格辅助检查诊断评估治疗随访分享和讨论患者病史特点分析•老年男性，吸烟患者；•慢性咳嗽、咳痰病史，进行性呼吸困难、活动受限，近1年2次急性加重住院；•体查：桶状胸，两肺呼吸音减低，呼气延长，可闻及干罗音；•肺功能：不可逆气流受限，支气管扩张剂后FEV1/FVC=0.53•活动受限，6分钟步行距离：320M病史摘要体格辅助检查诊断评估治疗随访分享和讨论诊断与病情评估•诊断：慢性阻塞性肺疾病•分期：稳定期•分级：GOLDIII级（重度）•综合风险评估：D级（高风险，多症状）•合并症评价：冠心病，陈旧性心肌梗死病史摘要体格辅助检查诊断评估治疗随访分享和讨论治疗管理•使用舒利迭®50/5001吸bid吸入•按需吸入异丙托溴铵•教导并督促深慢缩唇腹式呼吸•注射流感疫苗•建议定期随访•适当锻炼药物治疗非药物干预病史摘要体格辅助检查诊断评估治疗随访分享和讨论随访结果•该患者在12个月的随访中–活动后气促改善，按需使用异丙托溴胺平均每天约2-3喷–快走或上缓坡时有气短(mMRC1分）–临床症状显著改善，自我感觉，生活质量不见明显恶化，没有因为AECOPD住院就诊–6分钟步行距离：由320M增加到325M–无急性缺血性心血管事件发生，冠心病控制稳定–肺功能：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC66.03%，FEV1:1.38L，FEV1为预计值的52.93％，较1年前改善病史摘要体格辅助检查诊断评估治疗随访分享和讨论•本例患者为老年、重度稳定期的D类患者，合并存在冠心病、心肌梗死病史摘要体格辅助检查诊断评估治疗随访分享和讨论临床关注问题1.合并心血管疾病对COPD患者有什么影响？2.合并心血管疾病的COPD患者该不该用β受体阻滞剂？3.ICS/LABA在COPD合并心血管疾病患者中的安全性如何？4.COPD合并常见心血管疾病患者有哪些治疗原则？心血管疾病是COPD患者的常见合并症•心血管疾病是COPD常见且重要的并发症，主要包括心衰、缺血性心脏病、心律失常等11.GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(GOLD)2017.；2.RoversiS,etal.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseandCardiacDiseases.AnUrgentNeedforIntegratedCare.AmJRespirCritCareMed.2016;194(11):1319-1336.3.RusinowiczT,etal.CardiacArrhythmiasinPatientswithExacerbationofCOPD.AdvExpMedBiol.2017Jun2.doi:10.1007/5584_2017_41.[Epubaheadofprint].心衰20~70%COPD患者合并心衰1缺血性心脏病高达64%COPD患者伴有IHD2心律失常高达97%AECOPD患者伴有心律失常3病史摘要体格辅助检查诊断评估治疗随访分享和讨论合并心血管疾病是COPD患者预后差的重要因素1.SmithMC,etal.EpidemiologyandclinicalimpactofmajorcomorbiditiesinpatientswithCOPD.IntJChronObstructPulmonDis.2014;9:871-88.2.MillerJ,etal.Comorbidity,systemicinflammationandoutcomesintheECLIPSEcohort.RespirMed.2013;107(9):1376-84.合并不同心血管疾病类型COPD患者较无合并症患者的死亡风险2心脏衰竭↑90%HR=1.9（95%CI1.3-2.9）缺血性心脏病↑50%HR=1.5（95%CI1.1-2.0）一般心脏病↑50%HR=1.5（95%CI1.2-2.0）COPD预测标志物研究（ECLIPSE），评估了2164名门诊COPD患者在1060天随访期间评估合并症对COPD死亡率的影响。并校正年龄、性别和吸烟史。结果显示，合并心衰、缺血性心脏病和各种心脏问题都是COPD患者预后差的独立预测因素。•COPD合并心血管疾病的患者往往住院次数增多，住院时间延长，院内和院外死亡率增加1病史摘要体格辅助检查诊断评估治疗随访分享和讨论COPD合并心血管疾病患者药物治疗面临的主要临床担忧病史摘要体格辅助检查诊断评估治疗随访分享和讨论合并心血管疾病的COPD患者该不该用β受体阻滞剂，是否会影响支气管扩张剂的药效？1β2受体激动剂在合并心血管疾病患者中使用的安全性如何，是否增加心血管不良事件的风险？21.VanfleterenLEGW,etal.Managementofchronicobstructivepulmonarydiseasebeyondthelungs.LancetRespirMed.2016Nov;4(11):911-924.2.RoversiS,etal.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseandCardiacDiseases.AnUrgentNeedforIntegratedCare.AmJRespirCritCareMed.2016;194(11):1319-1336.常规剂量下，选择性β1受体阻断剂对支气管扩张剂的舒张支气管作用无明显影响ChangCL,etal.Cardio-selectiveandnon-selectivebeta-blockersinchronicobstructivepulmonarydisease:effectsonbronchodilatorresponseandexercise.InternMedJ.2010Mar;40(3):193-200.沙丁胺醇累计剂量沙丁胺醇累计剂量FEV1下降恢复百分比（%）安慰剂(n=11)美托洛尔95mg(n=11)美托洛尔190mg(n=9)普萘洛尔(n=11)自然恢复(n=11)安慰剂(n=11)美托洛尔95mg(n=11)普萘洛尔(n=11)美托洛尔190mg(n=9)沙丁胺醇反应曲线AUC：•美托洛尔常规剂量vs安慰剂，无显著性差异，P=0.20•普萘洛尔vs安慰剂，显著下降，P=0.0006•美托洛尔高剂量vs安慰剂，呈下降趋势，P=0.0760使用沙丁胺醇后FEV1恢复比例：•美托洛尔常规剂量vs安慰剂，无显著性差异，P=0.16•普萘洛尔vs安慰剂，显著下降，P=0.0002•美托洛尔高剂量vs安慰剂，显著下降，P=0.0018双盲、随机、三支、交叉试验。纳入11例中度COPD患者，在洗脱期后给予安慰剂、美托洛尔95mg、普萘洛尔80mg治疗7-10天，治疗结束后进入开放期，给予高剂量美托洛尔190mg治疗，每次治疗1周劶，采用乙酰甲胆碱诱导支气管收缩反应后给予沙丁胺醇，检测患者对沙丁胺醇的支气管舒张反应。病史摘要体格辅助检查诊断评估治疗随访分享和讨论选择性β1受体阻滞剂未增加COPD患者的再入院及死亡率StefanMS,RothbergMB,PriyaA,etal.Associationbetweenβ-blockertherapyandoutcomesinpatientshospitalisedwithacuteexacerbationsofchronicobstructivelungdiseasewithunderlyingischaemicheartdisease,heartfailureorhypertension.Thorax2012;67:977-8415病史摘要体格辅助检查诊断评估治疗随访分享和讨论回顾性队列研究，N=35082•使用β受体阻滞剂，29%（选择性β1受体阻滞剂，22%；非选择性β受体阻滞剂，7%）•β受体阻滞剂与住院死亡率、晚期机械通气或30天再入院无关•与选择性β1受体阻滞剂相比，非选择性β受体阻滞剂30天再入院风险增加25%（OR=1.25,95%CI1.08-1.44）有指征的COPD患者使用β受体阻滞剂改善预后一项观察性队列研究，分析1996-2006年≥45岁COPD患者的电子病历，评估长期使用β受体阻滞剂（多数为选择性β1受体阻滞剂）对患者生存及急性加重的影响。RuttenFH,ZuithoffNP,HakE,etal.Beta-blockersmayreducemortalityandriskofexacerbationsinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.ArchInternMed2010;170:880-716β受体阻滞剂未使用使用删失时间（月）累积生存•与未使用β受体阻滞剂相比，使用β受体阻滞剂的COPD患者死亡风险降低32%（HR0.68，95%CI0.56-0.83）病史摘要体格辅助检查诊断评估治疗随访分享和讨论COPD合并心梗患者使用β受体阻滞剂可降低约50%死亡风险QuintJK,HerrettE,BhaskaranK,etal.EffectofβblockersonmortalityaftermyocardialinfarctioninadultswithCOPD:populationbasedcohortstudyofUKelectronichealthcarerecords.BMJ2013;347:f665017风险患者数从未用过β受体阻滞剂579303135400在心梗之前已应用β受体阻滞剂24114065170心梗后开始应用β受体阻滞剂23315884290存活率（%）出现心梗后的时间（年）从未用过β受体阻滞剂在心梗之前已应用β受体阻滞剂心梗后开始应用β受体阻滞剂95%CI95%CI95%CI•COPD合并心梗患者心梗住院或心梗前使用β受体阻滞剂均能改善生存率ￚ心梗住院期间使用β受体阻滞剂，完全调整后的风险比0.