医院感染病例监测

医院感染病例监测新余市人民医院黄荣平一、医院感染监测作用与目的医院感染监测是防控的基础医院感染监测是医院感染预防与控制的眼睛一、医院感染监测作用与目的•提供医院感染本底率•及时发现和鉴别医院感染暴发•说服医务人员遵守医院感染防控指南•减少医院感染的危险因素•评价感染控制措施的效果•满足制定医院感染控制政策的需要•比较医院内部或医院之间的医院感染率•为医院在医院感染方面受到的指控提供辩护依据二、医院感染监测面临的挑战住院患者增多监测要求提高要求前瞻监测要求目标监测要求现患调查SSI出院后监测结果要反馈要应用二、医院感染监测面临的挑战医院感染管理办法的要求医院感染监测规范的要求医院评审评价标准的要求目标性监测致力于1.选定重点区域2.重点操作与特定服务3.重点患者或特定的感染部位:•高危人群•特殊治疗•特殊部位三、如何如何做好医院感染监测（一）重视医院感染监测方法的选择监测方法前瞻/回顾目标/综合主动/被动以病人为基础/以实验室为基础危险因素调节率/粗率发病率/现患率分子与分母前瞻性队列研究前瞻性队列研究是一种流行病学调查方法。研究时间：从现在时点开始，此时研究的结局还没有出现，需要前瞻观察一段时间才能得到，即所有资料是在研究开始以后发生的。研究对象分组：根据每个研究对象的暴露资料对研究对象分组随访，掌握各组之间疾病发生情况，比较目标疾病的的发病率或病死率的差异。特点：可直接获取关于暴露与结局的第一手资料，资料的偏倚小，结果可信。但样本大，时间长，花费大。医院感染前瞻性监测是一种主动的监测的方式，由感染控制专职人员定期、持续地对正在住院的病人或手术后出院的病人的医院感染发生情况进行跟踪观察与记录，及时发现感染控制中存在的问题，并定期对监测资料进行总结与反馈。此调查方法能早期发现感染病例的聚集与流行，并能采取积极主动措施加以控制。回顾性队列研究研究时间：从过去某个时点开始到现在为止，回顾性收集历史资料，研究开始时所观察的目标疾病已经发生。研究对象分组：根据过去暴露记录对研究对象进行分组，并根据记录随访每个研究对象的结局发生情况，掌握各组之间疾病发生情况。特点：研究虽然跨时较长，但资料搜集及分析可以在短期内完成，具有省时、省力、出结果快的特点。但资料积累不易受控。医院感染回顾性监测是一种被动的调查方式，由感染控制专职人员或病历档案管理人员定期对出院病历进行查阅来发现医院感染病例的一种方法。此调查方法也能发现感染病例的聚集与流行，但不能采取积极主动措施加以控制。可为今后的感染控制提供方向，能修正和补充感染诊断，提高感染病例和感染部位的诊断率和准确率，减少漏报或错报。前瞻性监测•灵活•及时•可以侦察聚集性发生•有利于改变行为习惯•昂贵回顾性监测•取决于现有资料的完整性、有效性和准确性。•不能象前瞻性调查一样及时发现目前存在的问题。•相对而言花费较少。为了及时发现医院感染，许多医院已从回顾性病例监测方法转为前瞻性病例监测方法，对正在住院的病人进行跟踪调查，甚至包括出院后病人的随访。近年，医院感染计算机实时网络监测系统的应用，改革了传统监测方法，广泛性、方便性、准确性、及时性等方面得到显著提高。资料来源•手工收集•信息时代医院感染监测资料的收集•感染监控要“临”床收集资料时需注意•首先确定调查目标•积极发挥感染控制专职人员的作用•简化资料收集量，收集的资料仅限于调查目的所需•注意分母，在调查中重视分子，轻视分母，可导致资料不能分析、不能说明问题和信息及人力的浪费（二）重视医院感染过程监测•获得医院感染的过程•医院感染控制措施落实情况•过程与结果相结合（三）重视医院感染危险因素的监测哪些危险因素值得我们关注?如何确定危险因素?如何降低危险因素?留置中央血管导管天数病人住院天数使用呼吸机天数病人住院天数留置导尿管天数病人住院天数器械使用率=导尿管使用率=中央血管导管使用率=呼吸机使用率留置导尿管相关尿路感染数留置导尿管天数留置中央血管导管相关血流感染数留置中央血管导管天数呼吸机相关肺炎数使用呼吸机天数X1000X1000X1000每千日器械相关感染率手术病人危险因素分层危险因素评分标准危险因素评分标准分值手术时间（h）≤75百分位数0＞75百分位数1切口清洁度清洁、清洁—污染0污染、感染1ASA评分Ⅰ、Ⅱ0Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1（四）重视医院感染监测结果的应用反馈除非监测结果已经分发至有关人员，有关人员利用结果预防和控制感染,否则监测工作并没有结束。数据的分析与解释•粗感染率•不同部位的感染率•感染的病原体分布•特定危险因素的感染率（导管相关感染率）•不同病区的感染率•手术切口相关感染调查资料应用如进行不同组间的比较，不同时间的比较、不同人群的比较或不同危险因素的比较等，也可以选择多个因素进行比较。调查资料向有关部门报告，同时针对得到的结论采取相应的措施控制医院感染。23(五)重视监测系统和监测质量的评价•监测系统是否能够发现聚集性病例?•是否利用监测结果改变了哪些程序?•是否应用监测结果降低流行率?•是否应用监测手段评价了干预的效果?•管理人员与临床人员是否知晓监测结果?四、医院感染病例监测关于医院感染监测的定义在规范中规定医院感染监测是指长期、系统、连续地收集、分析、解释医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防控制和管理提供科学依据。发现医院感染病例的方法与线索感染控制人员及医护人员掌握各类感染性疾病的诊断，采取正确的调查方法及时发现医院感染病例。医院感染的诊断主要依靠临床资料、实验室检查及其他检查和临床医生的判断。1.感染病例资料收集方法医院感染监测资料的来源很多，为保证监测质量，需要训练有素的调查人员收集多种信息。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，进行信息交流，可提高资料质量。除病人在整个住院期间接受监测外，在某些情况下对出院后的情况进行追踪监测也是必要的。单凭一种方法或仅依赖于某个人，是不能全面了解感染病例的发生情况。各种方法的敏感度见表1。医院感染病例发现方法的相对敏感性方法敏感性由医生填表根据发热和使用抗感染药物根据微生物检验报告根据护理记录有选择地检查病历检查全部病历回顾性调查标准方法*0.14~0.340.47~0.590.33~0.650.850.900.66~0.801.00*标准方法是假设的，即由1名受过特殊训练的医生，检查了每个病人，查阅了每份病历和全部护理记录，同时还得到细菌学检查结果的证实。2.发现医院感染病例线索•病室医生、护士报告医务人员对本病室的病人情况非常了解，能在第一时间发现医院感染的苗头。•三测单三测单记录有病人的入院日期、手术日期、体温变化情况等情况，通过体温曲线的描述可了解发热的起止时间、热型。•微生物、生化检测及影像学结果。•抗微生物治疗。•侵袭性操作的应用。•回顾性出院病历调查3.感染病例调查程序•病房医生发现感染病例及时报告•专职人员到所调查的病区调查•查阅运行病历•床旁询问或检查病人•到病案室查阅出院病历，对感染病例资料进行完善和补充或修正感染诊断。4.医院感染监测的管理与要求•医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。•医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。4.监测的管理与要求•医院应建立医院感染报告制度，发现暴发医院感染时，应当按规定向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。•报告包括初次报告和订正报告,订正报告应在暴发终止后一周内完成。4.监测的管理与要求•医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。•医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。4.监测的管理与要求•医院应按以下要求开展医院感染监测：a)新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。b)已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。c)医院感染患病率调查应每年至少开展一次。4.监测的管理与要求•人员要求医院应按每200张～250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员；专职人员应接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。•设施要求医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。5.监测类型•全院综合性监测•ICU医院感染目标性监测•手术部位感染监测•现患率调查•……•具体监测操作按照《医院感染监测规范》进行。375.医院感染监测方法•全院综合性监测•目标性监测包括：手术部位感染的监测成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测新生儿病房医院感染监测等•患病率调查•监测具体操作按照《医院感染监测规范》进行。附录B(监测规范附录)全院综合性监测B.2.3监测月份患者出院情况：按科室记录出院人数，按疾病分类记录出院人数，按高危疾病记录出院人数，按科室和手术切口类型记录出院人数；或者同期住院患者住院日总数。B.3监测方法宜采用主动监测，感染控制专职人员主动、持续地对调查对象的医院感染发生情况进行跟踪观察与记录。B.3.1各医院应建立医院感染报告制度，临床科室医师应及时报告医院感染病例。B.3.2各医院应制定符合本院实际的、切实可行的医院感染监测计划并付诸实施。B.3.3专职人员应以查阅病历和临床调查患者相结合的方式调查医院感染病例。B.3.4医院感染资料的来源，包括以患者为基础和以实验室检查结果为基础的信息。附录B(规范性附录)全院综合性监测B.4资料分析B.4.1医院感染发病率•观察期间危险人群人数以同期出院人数替代。B.4.2日医院感染发病率B.5总结和反馈结合历史同期和上月医院感染发病率资料，对资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。观察期间危险人群人数（例次）数同期新发医院感染病例观察期间危险人群人数（例次）数同期新发医院感染病例观察期间危险人群人数（例次）数同期新发医院感染病例观察期间危险人群人数（例次）数同期新发医院感染病例附录C（规范性附录）手术部位感染监测C.1监测对象被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者。C.2监测内容C.2.1基本资料监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。C.2.2手术资料手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分标准（见表C.1，包括手术持续时间、手术切口清洁度分类、美国麻醉协会（ASA）评分（见表C.2）、围手术期抗菌药物使用情况、手术医师。C.2.3手术部位感染资料感染日期与诊断、病原体。附录C（规范性附录）手术部位感染监测•C.3监测方法•C.3.1宜采用主动的监测方法；也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合；宜住院监测与出院监测相结合。•C.3.2每例监测对象应填写手术部位感染监测登记表。表C.1危险因素评分标准危险因素评分标准分值手术时间（h）≤75百分位数0＞75百分位数1切口清洁度清洁、清洁—污染0污染1ASA评分Ⅰ、Ⅱ0Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1表C.2ASA评分表分级分值标准I级1健康。除局部病变外，无全身性疾病。如全身情况良好的腹股沟疝。II级2有轻度或中度的全身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和80岁以上老年人。III级3有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖尿病。IV级4有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。V级5病情危急，属紧急抢救手术。如主动脉瘤破裂等。附录D（规范性附录）成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测D.1ICU感染•指患者在ICU发生的感染，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏