实训项目六：有机磷农药中毒病例讨论

1实训项目六有机磷农药中毒病例讨论Page2前言实训名称：有机磷农药中毒病例讨论实训目的：熟知有机磷农药中毒中毒病人的发病原因、临床表现、诊断、治疗护理要点能熟练进行有机磷农药中毒中毒病人案例分析的评估、诊断、计划、实施、评价实训用物：多媒体、黑板实训步骤：讲授-观看-讨论-考核实训注意事项：认真、仔细、积极发言Page3理论知识回顾-中毒机制1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积。水解正常生理状态下：乙酰胆碱乙酸+胆碱胆碱酯酶有机磷农药+磷酰化胆碱酯酶无法分解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间隙堆积。Page4理论知识回顾-诊断有机磷农药接触史或口服史。典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状,特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。阳性的实验室检查结果。（1）全血胆碱酯酶活性测定。（2）毒物检测。（3）尿中有机磷代谢产物测定。Page5案例分析--病情介绍病情介绍：荣秀侠，女，46岁，于1月31日下午自服有机磷农药毒死蜱一小时余在当地医院洗胃、应用解毒剂后于19:30入住我科，入科时神智呈深昏迷状态，双瞳孔等大等圆6mm大小，对光反射消失，面色灰暗，口唇紫绀，全身湿冷，无恶心呕吐及流延，双肺呼吸音低，心率快，频发早搏，血氧饱和度低，大便失禁。入科后即给心电监护，经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，建立外周静脉通路，保留导尿，保留胃管，予400ml温开水洗胃4次，体温不升，给予保暖，入科T：35摄氏度，P136次/分，R：14次/分，BP：94/62mmhg，Spo2：65％。20:30微量血糖21.4mmol/l，CHE：11单位，K：2.84mmol/l，Na：127.6mmol/l,CL:93.6mmol/l,Ca:0.78mmol/l.Page6案例分析--病情介绍患者于23点突然出现心率及血压下降，立即给心肺复苏，强心、升压药物应用，于23:30复苏成功。急查电解质K：7.38mmol/l,Na:135.7mmol/l,Cl:117.6mmol/l,Ca：0.77mmol/l。病程中给予解毒，促进毒物排泄，抗感染，营养、呼吸、循环支持等对症支持治疗。于2月27日行气管切开接呼吸机辅助呼吸，于2月27日神志转清，于2月29日试脱机，3月4号恢复自主呼吸。现在患者神志清楚，气管切开接氧气吸入，双上肢肌力为Ⅳ级，双下肢肌力为Ⅰ级。案例分析Page7案例分析--辅助检查日期电解质（mmol/l)CHE(µ)KNaClCa1.312.84127.693.60.78111.317.38135.7117.60.772.14.84140.0115.0.73＜82.23.55145.2123.60.712.43.44145.6118.80.87＜82.73.57141.4123.50.83＜82.153.79137.8111.81.06＜82.203.87129.096.51.09＜8Page8案例分析--辅助检查日期电解质CHEKNaClCa2.224.73130.8100.80.842.283.92136.9114.70.933.52.98143.4116.20.913.62.76140.3111.90.953.83.92137.1105.00.793.123.30131.0105.20.84Page9案例讨论--中毒救治原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维持血压。Page10案例讨论--中毒救治1.清洗：1)经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷中毒存在胃—血—胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。我们给予患者温开水400ml洗胃4次。Page11案例讨论--常用洗胃液2)洗胃液高锰酸钾：对硫磷（1605）禁用2%SB：敌百虫禁用清水Page12案例讨论--中毒救治2.解毒治疗：抗胆碱药-与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。-对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。①常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化1—3天）。Page13阿托品的应用原则:早期、足量、反复给药。可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量；每1O～3O分钟或1～2小时给药一次，直到阿托品化，再逐渐减量或延长给药的间隔时间，维持给药直到症状体征基本消失后24小时再停药观察。阿托品化是抢救成功的关键，应避免阿托品中毒及反跳，用量不足，则体内乙酰胆碱积聚，导致胆碱能危象，引起呼吸衰竭，过量则可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制，导致呼吸骤停。使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间、剂量、给药途径、效果。特别注意观察神经系统、皮肤、瞳孔大小、体温、心率变化以便正确判断阿托品化和阿托品中毒。案例讨论--中毒救治Page141.护理过程中要特别注意严密观察病情和生命体征：意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流涎、肌颤等，严格区分阿托品化和阿托品中毒的标准案例讨论--急性有机磷中毒病人护理Page15案例讨论--急性有机磷中毒病人护理阿托品化神经系统：意识清楚或模糊皮肤：颜面潮红，干燥瞳孔：较前扩大体温：37.3-37.5℃心率：≤120次/分脉搏快而有力听诊：肺部湿罗音减少或消失阿托品中毒神经系统：谵妄，狂躁不安，抽搐、幻觉、昏迷皮肤：紫红，干燥瞳孔：极度散大体温：高热40心率：心动过速尿潴留Page162.维护呼吸功能：维护呼吸功能是救治重症患者的主要措施。重度中毒患者均有不同程度的肺水肿、呼吸困难，有的甚至呼吸停止。措施：①保持呼吸道通畅，患者呼吸道分泌物多，应立即用吸引器清除呼吸道内的痰液。同时将后坠的舌头拉出。②吸氧：氧流量一般为5L／min。③呼吸停止立即进行人工呼吸，气管插管使用呼吸机进行机械通气，直至呼吸功能恢复正常。案例讨论--急性有机磷中毒病人护理Page17案例讨论--急性有机磷中毒病人护理3.维持循环功能：重症有机磷中毒患者循环障碍主要表现3个方面，即心律失常、心跳停止或休克，故应对患者进行持续心电监护，动态观察，并监测生化和血气分析，详细记录结果，为医生补充电解质和用药提供依据。Page18案例讨论--急性有机磷中毒病人护理4.防治脑水肿：昏迷超过12h的患者均有脑水肿症状，护理措施有：①使用冰帽头部降温，这样可以降低脑组织的代谢率，提高脑组织对毒物和缺氧的耐受性，有利于脑水肿的纠正，防止后遗症的发生；②按医嘱正确有效地使用脱水剂；③尿潴留者给予导尿，并准确记录出入水量。Page19案例讨论--急性有机磷中毒病人护理5.其他一般护理(1)更换干净衣物，保持床单及衣服的清洁干燥，定时翻身，按摩受压部位，预防褥疮。做好口腔护理，导尿管的护理。(2)记录出入液量：频繁呕吐及腹泻可引起脱水、水电解质紊乱，应按医嘱及时补液，严重患者应做好血型检查及输血准备。(3)饮食护理：洗胃后一般暂禁食，以便必要时再次洗胃，彻底清除毒物。根据病情1—3d后开始进流质饮食，以后逐渐改为普食。注意胃黏膜的保护。急性有机磷农药中毒Page20(4)对危重患者应设专人护理，并做好特护记录。烦躁不安时，应加以床档，必要时加用约束带，以防止坠床跌伤。(5)心理护理：加强护患交流。了解病人的中毒原因，针对不同的原因采取不同的沟通方式。服毒自杀者，应采取疏导、解释、支持、鼓励的手段，使病人树立正确的人生观，并加强安全保护措施，以防再次自杀。(6)恢复期护理：注意有机磷中毒反跳现象，其原因多与中毒原清除不彻底，或阿托品减量过快所致，其先兆症状是精神萎靡、胸闷、食欲不振、唾液分泌明显增加，应及时对症处理。案例讨论--急性有机磷中毒病人护理Page21案例讨论--护理问题与措施P：急性意识障碍意识模糊：与有机磷农药中毒有关I：病情观察，给予多参数监护，密切观察和记录生命体征，意识状态，瞳孔变化及尿量，及时做好配合抢救的工作。O：患者2月3日神志恍惚，2月27日神志转清楚。Page22案例讨论--护理问题与措施P:低效性呼吸型态、呼吸困难：与有机磷农药致肺水肿，呼吸机麻痹，呼吸中枢受抑制有关I：1、病情观察：A、给予气管插管，呼吸机辅助呼吸;B、监测生命体征，观察意识状态;C、监测呼吸频率及观察呼吸深度，听诊双肺湿罗音变化;D、了解CHE化验结果及动脉血气分压变化2、体位病人体位应有利于呼吸运动，清醒者可取半卧位。O：2月29试脱机，3月4号撤机，自主呼吸平稳。Page23案例讨论--护理问题与措施P：清理呼吸道低效：与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多及肺部感染有关I：气管插管，呼吸机辅助呼吸，做好气道管理，翻身扣背吸痰，保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽，备好气管切开包。O：2月27日行气管切开术，可有效咳痰。Page24案例讨论--护理问题与措施P：有感染的危险：肺部感染，尿路感染，静脉炎（中心静脉置管处）I：1、吸痰时严格无菌操作，加强空气消毒;2、做好尿道口护理，移动和翻身时尿袋不可高于耻骨联合，避免逆行感染;3、做好深静脉置管护理;4避免交叉感染。O:肺部感染（痰培养结果：大肠埃希菌）Page25案例讨论--护理问题与措施P：有皮肤完整性受损的危险：与腹泻、大便失禁有关。I：1、每2h翻身扣背，按摩受压部位皮肤;2、保持床单元的清洁、干燥、平整、无渣屑，大小便后及时清理垫单，清洗会阴部，必要时涂氧化锌膏，避免大小便刺激，保持局部清洁干燥;3、正确使用约束带，定时放松约束带，观察肢体皮肤色泽、温度。O：病人皮肤完整无破损Page26案例讨论--护理问题与措施P：有误吸的危险：与保留胃管有关I：1、做好气道管理;2、做好保留胃管及鼻饲护理O：患者未出现误吸现象Page27案例讨论--护理问题与措施P：体温过高与感染有关I：严密观察病情变化，寻找原因；严格无菌操作，控制感染，抗生素的使用，物理降温，给予降温剂。O：2月12日起患者出现体温过高现象至3月6日Page28案例讨论--护理问题与措施P:营养失调：低于机体需要量I：评估病人的营养状况，肠外营养剂的应用，鼻饲能全力，保证营养和水分摄入。O：营养失调未得到改善Page29案例讨论--护理问题与措施P:恐惧、焦虑：与预后有关。I:加强对患者的心理护理。O：患者心理状态可，无焦虑及恐惧Page30案例讨论--护理问题与措施P：知识缺乏：缺乏有机磷农药毒性知识。I：向患者讲解有机磷农药毒性知识。O：患者了解有机磷农药中毒的危害。Page31案例讨论--预后患者现神志清楚，精神可，气管切开接氧气吸入，心率86次/分,经口进食、水，时有恶心、呕吐，于3月12号转入内一科继续治疗。Page32谢谢大家