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2018血透室第二季度疑难病例讨论患者姓名：郑建友性别：男年龄：57岁住院号：00568308诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全主持者：李红芍护士长记录者：徐伟洁主管护师主持人发言：该患者诊断为：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全。现在我们大家根据病人的临床表现﹑疾病发展特点及相关于我们血透室的护理要点，处理流程来讨论讨论目的：患者透析是否充分，到位；内瘘狭窄护理是否到位；无肝素透析是否到位；护理文书记录有无不规范之处；以提高护理质量。要求掌握的内容：1、透析期间低血糖的原因及处理。2、无肝素透析的注意事项。4、如何做好内瘘狭窄的护理和观察。5、如何做好饮食宣教，磷，水分控制。简要病史：患者于2016年5月因“双下肢浮肿，乏力，少尿，肌酐进行性增高”收住入院。既往糖尿病史10年。入院查体：体温37℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压140╱80mmHg，两肺呼吸音清，心律齐，腹软无压痛，左手内瘘震颤感良好。入院检查主要见：血象稍高、轻度贫血；白蛋白下降，血糖、血脂升高，血肌酐升高符合病程；B超见左前臂内瘘头静脉端狭窄。入院诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全治疗经过：患者现透析史2年，血管通路内瘘，医嘱规律透析4次每周，HDF1次每周，使用高通量透析器，左卡尼丁，蔗糖铁，益比奥，开瑞坦，代文，碳酸钙，胰岛素针，抗过敏，降压降血糖，营养心肌等治疗。患者目前情况：患者血压血糖控制良好，晨测体温36.8℃，血压140╱70mmHg，慢性肾病面容，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸清，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软无压痛，肠鸣音无亢进。目前诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全。下一步治疗方案：继续血压、血糖管理，限制水分，限制食物中盐、磷的摄入，注意康复锻炼。血液透析方面，继续透析方案，每次4小时，每周4次，每周HDF1次，近期干体重暂不予继续下调；辅予促红素、铁剂、维生素类等纠正贫血及支持治疗。患者主述皮肤瘙痒，注意血象复查，开瑞坦口服，同时加强饮食宣教，注意心理辅导。辅助检查：血常规(2018-01-16)：白细胞计数：7*10^9/L；中性粒细胞百分率：60。8%；血红蛋白：94↓g/L；血小板计数：137*10^9/L；血清铁蛋白：757ng/ml；甲状旁腺素(PTH)：87.3pg/ml；大生化(2018-01-16)：总胆红素：11.8μmol/L；白蛋白：34.8↓g/L；碱性磷酸酶：502↑U/L；谷氨酰转肽酶：504↑U/L；葡萄糖：11.25↑mmol/L；肌酐：382↑μmol/L；甘油三酯：1.25mmol/L；总胆固醇：3.62mmol/L；超敏C反应蛋白：24.5↑mg/L；钾：4.1mmol/L；磷：1.38mmol/L；钙：2.22mmol/L血常规2018-02-14)：白细胞计数：6.3*10^9/L；血红蛋白：80↓g/L；血小板计数：123↓*10^9/L；钾：4.0mmol/L；钠：137mmol/L；氯：96mmol/L；钙：2.24mmol/L血常规(2018-03-17)：白细胞计数：8.2*10^9/L；血红蛋白：91↓g/L；血小板计数：150*10^9/L；（2018-03-26）总胆红素：9.5μmol/L；白蛋白：37.3↓g/L；碱性磷酸酶：240↑U/L；谷氨酰转肽酶：495↑U/L；葡萄糖：7.18↑mmol/L；肌酐：458↑μmol/L，钾：5.0mmol/L；磷：1.76↑mmol/L；钙：2.09mmol/L↓时间生命体征病情、主要治疗护理患者主诉与心理反应讨论要点或知识点2018-01-20透析2小时P78次/分、BP130/65mmHg、R18次/分、T36.9℃予患者50%GS静推主诉饥饿感低血糖的预防2018-02-6P75次/分、R18次分,BP134/78mmHg、T36.9℃1.患者体检眼压升高，眼底动脉出血视物模糊无肝素透析的注意事项2018-04-20T36.4℃、p78次/分、BP140/80mmHg、R20次/分1加强超滤2加强透析胸闷不适，难以平卧透析期间如何控制水分2018-05-10BP135/76mmHg、P78次/分、R20次/分1．医嘱口服开瑞坦2.HDF全身瘙痒不适如何做好磷的控制2018-06-08BP140/70mmHg、P86次/分、T36.5℃，R20次/分。1.红外线灯照射内瘘触摸内瘘震颤感减弱如何做好内瘘狭窄的宣教一．讨论内容：娄海嫦主管护师指出三级查房流程不熟练，病情介绍时无介绍相关检查报告，护理体检时没有评估患者有无水肿情况，体检结束无感谢语和祝福语；倪如梅主管护师因为此患者长期4公斤透析，B超显示内瘘狭窄，注意饮食，内瘘的宣教和注意事项；陈欢欢主管护师提出患者主述瘙痒，和平时患者的饮食生活习惯有否关系，周慧主管护师：患者透析中容易低血糖，是否已掌握低血糖的应急知识。舒少飞主管护师：患者是否知晓内瘘闭塞后的处理。吴晓微主管护师：患者无肝素透析，透析中途没有定时冲管，更加注意静脉压、TMP的观察。金利雪护师：每次透析4公斤，存在体液过多的危险。李红芍主任护师：目前患者血透过程中血压较平稳，过程顺利。透析过程中仍然严密监测生命体征、神志等改变，注意患者的主诉。二．掌握内容：1.低血糖的反应及处理流程金力雪护师：1．患者出现头晕，眼花，心慌无力，手心冒汗即是低血糖反应。2.透析时发生低血糖立即推注50%葡萄糖，不在透析，日常生活发生低血糖应立即进食，对糖尿病病人应嘱咐随身携带糖，饼干等食物。3.透析中监测血糖，预防低血糖发生，透析中后期鼓励患者进食。4.透析当日暂停降糖药物及胰岛素的使用。2.纯无肝素透析注意事项陈西主管护师：1）上机前用生理盐水充分预冲循环透析器及管路。2）透析过程中严密观察静脉压、TMP有无增高，静脉壶有无颜色加深改变，无肝素透析时间不宜时间过长，一般3小时。3）定时冲洗，透析器及管路。4）血透中超滤量，应将冲洗透析器的生理盐水的液体量算进去。5）为防止透析过程凝血，血流量不应低于200ML/min。6）透析器需选择生物相容性好，面积大，超滤系数高的透析器，最好采用聚乙烯醇膜和血仿膜3.透析患者如何控制高磷朱静静护师：首先是电解质代谢障碍，慢性肾功能衰竭患者由于排磷减少，血磷水平反复升高，从而刺激PTH(甲状旁腺激素)分泌而导致继发性甲状旁腺功能亢进，可刺激皮肤肥大细胞释放组胺，导致瘙痒。治疗手段包括：1、必须限制饮食中磷的摄入，建议磷的摄入量少于800-l000mg/d。零食、加工食品和饮料中含有的食品添加剂含磷量很高且十分容易吸收，应尽量避免食用。2、应用活性维生素D来降低PTH水平；如罗钙全3.服用磷结合剂，减少肠道对磷的吸收；如碳酸镧.4.定期选做HP联合HD或HDF(血液透析滤过)治疗；5.改变抓痒的方式，可用手轻拍打，勤剪指甲。叮嘱患者特别注意保持动静脉内瘘侧手臂皮肤的完整性，以免造成内瘘感染。若局部感染者，穿刺时应避开，并遵医嘱使用百多邦抗生素软膏。、6.日常生活中要穿棉质、宽松的内衣裤。洗澡水不宜太热，一般用40℃温水洗澡澡为宜。避免使用碱性香皂及沐浴液。7.避免食用动物内脏，带壳的海鲜，干果等含磷丰富的食物。8.为了避免皮肤干燥引起瘙痒，局部可涂保湿润滑剂，同时做好个人卫生，勤洗澡、勤更衣。不宜饮酒，少吃刺激性的食物。其次是含氮废物潴留,含氮废物潴留对皮肤的刺激会让皮脂腺及汗腺萎缩，皮肤出现不同程度的干燥、脱屑而引起瘙痒。患者皮肤外观像鱼鳞癣样，皮肤瘙痒难忍，经常搔抓，甚至抓破皮肤而不能得到缓解。含氮废物增多与透析不充分有关，因此，为了减少含氮废物对皮肤的刺激，需要保证透析的充分性。4.如何做好动静脉内瘘的宣教周慧主管护师：做好患者的心理护理，选择有效的指导方法，使其能主动参与护理动静脉内瘘，建立战胜疾病的信心.1.术前准备：告知患者造瘘的重要性、方法及如何进行术中配合，使其坦然接受手术，嘱患者保护血管，勿在准备造瘘侧手臂做动静脉穿刺，尤其是非优势侧的头静脉及桡动脉，保持造瘘侧皮肤清洁，勿损伤皮肤，以防术后感染.2.术后护理：术后5—7天内，患者应保持手术侧肢体干净，手术后1周不能进行术侧肢体的淋浴，避免潮湿，不要随意去除包扎敷料，以防伤口感染，若发现渗血不止，疼痛难忍时，应立即与手术医生联系，以得到及时处理.术后采取非手术侧卧位休息，以避免压迫术侧血管，影响静脉回流，形成血栓，阻塞动静脉内瘘.3.教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术侧手触摸术侧的静脉处，如扪及震颤或听到血管杂音，则提示通畅.反之，应立即与医生联系,以及时再通.4．内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松的内衣，抬高术侧肢体，促进静脉血液回流，以减轻肿胀程度.造瘘侧肢体适当做握拳及腕关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成.并遵医嘱服用抗凝剂.包扎的敷料不宜太多，压力不要太大，以能扪及内瘘震颤或听到血管杂音为宜，并避免外来压力，如侧血压、提重物、带过紧饰物.造瘘处血管严禁输液和抽血，以免出血压迫内瘘，导致内瘘闭塞.夜间加强巡视，防止睡眠时翻身压迫造瘘侧肢体.5.避免过早使用内瘘，一般在术后1—1.5个月为宜.6.内瘘使用期间的护理：穿刺前的检查与评估：每次穿刺前护士应评估瘘管情况，检查有无感染、红斑、皮疹、狭窄、动脉瘤以及是否通畅，发现问题及时报告医生，以便及时处理.正确选择穿刺点：穿刺点离开内瘘吻合口5-6cm以上，针尖向吻合口方向穿刺，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，针尖向心方向穿刺.两针之间的距离一般应在8-10cm以上，但最好勿与动脉穿刺在同一血管上，以减少血液再循环，提高透析质量.采用正确的穿刺方法：首选绳梯法，其次钮扣法，切忌定点法.使整条动脉化的静脉血管受用均等，避免定点穿刺或小范围内穿刺而造成受用多的血管腔壁受损，弹性减弱，硬结、瘢痕形成，有的甚至形成动脉瘤，而未用的血管形成狭窄.提高穿刺水平，力争一针成功.手术后的瘘管，原则上是术后4-8周后成熟后放可使用，但新瘘管管壁薄而脆，开始几次穿刺时，很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺，故在最初几次穿刺时，最好是由有经验的护士操作，要仔细摸清血管走行后再穿刺，以保证一针见血.在以后的常规穿刺中，也应遵循先找好血管穿刺点，再行穿刺的原则，切忌盲目进针.如果动脉穿刺失败，应在动脉穿刺点以下即远心端，避开血肿再做穿刺.7.严格执行无菌操作：血管通路是最常见的感染部位和感染源，因此要严格无菌操作，保护血管通路.如发现穿刺口有红肿时，可用75%的酒精或50%硫酸镁湿敷，必要时使用抗生素.8.加强生命体征的监测，密切观察患者血压变化.预防低血压是延长瘘管寿命的关键之一.①准确评估干体重：每月调节一次干体重，指导患者控制饮食，限制水钠的摄入，使HD间期体重增长小于1kg/d.②透析时超滤率每小时不超过患者体重1%，如果体重增长过多时可增加透析频率，有条件时做HDF，使患者达到干体重的同时又能保证心血管功能的稳定.③采用高—低钠浓度透析.④低温透析：可采用35℃的透析液温度进行透析，因为温度过高会导致皮肤血管强烈舒张，影响有效循环血量.有报道指出，透析液温度每增加1.1℃，透析中低血压发生率会增加3倍.9.熟练掌握全身肝素化、无肝素透析的适应症及用量：使用EPO后及时适当增加肝素用量，预防高凝状态血栓形成，避免内瘘堵塞.10.透析结束，要掌握正确的拔针压迫止血方法，每次透析结束后，正确压迫止血是保护内瘘的重要环节.拇指与食指同时持左右针柄拔针，用无菌纱布予以按压，压迫的力量要适当，以不出血且感到搏动或震颤为原则，压迫的部位在距离穿刺针尖0.5-1cm处，压迫时间为20-30min.如果患者凝血时间长，压迫时间可以延长，避免压力过大，压迫时间过长造成动静脉内瘘堵塞.如果由于压迫不当，形成瘘管血肿，可于透析后24小时在血肿处涂喜疗妥软膏按摩，并用热毛巾热敷或用超短微波热疗治疗.结合我们科室长期血液透析患者的内瘘护理，我们发现在内瘘功能不良出现的早期，如血肿、硬结、新鲜血栓形成时，及时予以干预，疗效较好，可显著改善内瘘功能恢复血流量，但如出现内瘘