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死亡病例讨论心内科27病区2013-11病史基本资料：C9床夏照秀，女性，48岁，安徽籍。主要诊断：冠心病急性广泛前壁心肌梗死心功能Ⅳ级主诉：胸痛三小时于11月20日23时43分入科。现病史：患者三小时前突发胸痛，持续不能缓解，伴胸闷气急、呼吸困难，端坐呼吸，多次呕吐胃内容物，就诊于“广和中西医结合医院”，心电图提示“心肌梗死”，为进一步诊治转至我院。病程中，患者持续胸闷气急，无发热，无头痛、黑朦，无心慌、手抖，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，双下肢未见明显水肿，食纳可，睡眠可，二便正常，近期体重无明显改变。入院查体：BP98/68mmHg，心率115次/分，律齐，R24次/分，神志清，烦躁，平车入病房，检体欠合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。听力正常，唇无紫绀，伸舌居中，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。两侧呼吸活动度相等，双肺呼吸音粗，双肺布满粗湿性啰音（大水泡音）。四肢肌力正常，双下肢未见明显水肿。生理性反射存在，病理性反射未引出。既往病史、用药史、过敏史：患者近期稍有咳嗽，无明显咳痰；无食物药物过敏史。辅助检查：急诊肌钙蛋白0.12ng/ml（不能超过0.04ng/ml：心肌损伤特异，敏感的标志）。急诊心电图：1、窦性心动过速2、偶发室性早搏3、广泛前壁心肌梗死。血常规示：WBC20.4*109/L；心肌酶谱：CK-MB24U/L（不能超过24U/L，它测定的最重要意义在于诊断急性心肌梗塞），余正常；电解质、肾功能、凝血功能正常。主要治疗及护理经过入院后予CCU护理常规、一级护理，下病危通知单；急予速尿20mg静推利尿（以减少血容量，减轻心脏负荷，应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血钾症和低血容量）、多巴胺180mg以3ml/h静推、胃复安10mg肌注+洛赛克40mg静注护胃止吐、阿司匹林+氯吡格雷抗血小板对症；予尿激酶150万u静滴溶栓治疗；患者入院后持续胸闷气急，烦躁不安，处于半卧位。心电监测提示持续窦性心动过速，监测血压偏低100-86/58-66mmhg，氧饱和度在75%左右。主要治疗及护理经过00:10予以吗啡静推（使病人安静，扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难）00:15西地兰静推后不能缓解。00:20心电监测提示III°房室传导阻滞，心率35次/分，BP：182/143mmhg（患者烦躁，干呕，），R29次/分，SPO265%出大量冷汗，予以阿托品0.5mg静推，心室率在35-40次水平00:25肾上腺素1mg静脉注射，主要治疗及护理经过00:27BP130/112mmhg阿托品0.5mg静脉注射，意识逐渐模糊，呼之不应，摇平床头，予以心脏按压、简易呼吸器辅助呼吸、气管插管。00:29肾上腺素1mg静脉注射阿托品0.5mg静脉注射（阿托品静推、肾上腺素静推升压提高心率）00:35气管插管，鼻腔，口腔涌出大量粉红色泡沫样痰（护士张梦娇一直负责保持患者呼吸道通畅，吸痰）主要治疗及护理经过00:36洛贝林3mg、尼可刹米0.375g静脉注射0:37肾上腺素1mg静脉注射00:40阿托品0.5mg静脉注射，洛贝林3mg、尼可刹米0.375g静脉注射00:41碳酸氢钠纠酸、地塞米松5mg静脉推注，阿托品0.5mg静脉推注，肾上腺素1mg静脉注00:43阿托品0.5mg静脉注射00:48多巴胺180mg以9ml/h泵入00:53肾上腺素1mg静脉注射主要治疗及护理经过01:05阿托品0.5mg静脉注射，出现心电机械分离，胸外心脏按压，简易呼吸器辅助呼吸01:20患者心电示一直线，呼吸停止，心音不能闻及，股动脉不能触及脉搏，双侧瞳孔扩大至6mm，对光反射消失，宣布临床死亡。抢救参加人员张护士：晚班（CCU班）姜护士：晚班（病房班）方护士：夜班（CCU班）杨平（实习同学）小张护士：夜班（病房班）小张护士是00:50时准备交接班时发现CCU病房有抢救病人，才参与的，我和姜月敏负责正确抓药和抽吸好药液后给方敏老师。在次过程中我有几点做的不到位，首先是抽药，开始因为害怕，抓药不是很快，抽药开始也把两种药抽在一起，方老师提醒后就意识到错误了；抽吸好的药没有排气就递给方敏老师；抢救车上凌乱，因为我和姜月敏把注射器外包装和用过得注射器及安瓿都放在上面，没有及时垃圾分类。姜护士11：20左右时接到急诊科的通知电话，有位患者需紧急转入ccu进一步治疗。我与张梦娇老师立即准备床位，微量泵，吸氧装置，心电监护仪，医生下达医嘱提前备药，11：43分左右病人由急诊送入c9床，立即接心电监护，吸氧，遵医嘱用药等，因新入职对抢救的过程还不熟练，有些慌张，但是，付护士长平时对新入职加强培训且在方老师与梦娇老师的帮助下才能有条不紊的进行，在抢救过程中我有很多不足，比如对抢救药位置不熟练，有些专业知识需加强，需做到快而不慌等，抢救是没有排演的，以后应多向各位老师请教，提高自身能力，时刻准备着。方护士这次抢救晚夜班四名护士都参加了，包括实习生杨平同学也参与了。在刚开始抢救时，我们护士的分工不太明确，有点慌乱。接着我们及时做了调整。整个过程我们医护人员一起配合积极抢救，胸外心脏按压和简易呼吸器囊使用都是我们医护一起协助完成的，大约进行了50分钟，我们再整个抢救过程中对关注了病人安全，用药及时。希望新入职护士多参与抢救病人，不断提高急救能力张护士我是患者的责任护士，患者来时病情就十分紧急，我立即给患者上心电监护，吸氧，测得血压180/98，心率123次/分，脉氧80%，多次呕吐，医生立即开出医嘱进行溶栓治疗，姜月敏马上向药房借药，我拿了抢救车，和除颤仪，配合医生给患者用药，分别用上多巴胺，尿激酶，速尿，奥美拉唑，胃复安，吗啡，西地兰后，情况未缓解，且出现III°房室传导阻滞，心率35次/分，口吐白沫，医生予吸痰，进行大抢救。在前面的救治中，我感觉自己的经验还是十分的欠缺，首先病人来时衣服穿得十分厚重，心电监护上的不是很及时，且病人出现了多次呕吐，我没有把吸痰器及时拿过来，幸好方敏老师及时赶来，后面的抢救才有条不紊的进行，虽然患者没有救治成功，但我们已及时用药，紧密配合，竭尽全力，在整个过程中我意识到了很多自己的不足，经验的缺失，希望自己以后能多参加一些抢救，提高急救能力。经验教训分工要明确：由年资老的护士安排所有护士熟悉夜间急救大量用药时借药流程，知晓急诊药房电话号码（需要物流系统通畅）熟练掌握急救车药品位置负责记录和抽吸药品的护士除了严格执行口头医嘱外，抽吸好的液体一定要排好气，去掉针头抢救时注意患者的安全（包括保持呼吸道通畅）静脉通畅（如果静脉通道未建立成功急救时注意事项）监护仪动态变化观察谢谢