病例分享—银屑病合并重症肺炎

病例分享—银屑病合并重症肺炎一.基本资料患者王某男23岁因“全身反复起红斑、鳞屑7年，加重2周”入院。入院症见：神清、全身散在红斑、斑块、脱屑、皮肤干燥、紧绷感、指/趾甲呈顶针样改变。查体：全身散在红斑、斑块，部分融合成片，上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象，点状出血，指/趾甲呈顶针样改变。既往银屑病多年，曾使用免疫抑制剂/激素史；住院期间予环孢菌素500mgqd、地塞米松免疫抑制；4/5开始患者反复发热，阿奇霉素、甲砜霉素、万古霉素1gq12h、泰能、大扶康抗感染；腹部皮肤细菌培养见金黄色葡萄球菌。考虑患者病情危重，转入我科。转入前5-16胸片转入当天5-17胸片转入症见：神清、烦躁，T：38.2℃，气促，皮肤瘙痒。查体：双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，心率：120次/分，呼吸：37次/分，血压：113/54mmHg，SpO2：93％辅助检查：WBC：13.32×10E9/L、NE％：67.6％、PO2：85.6mmHg、Cr：137umol/L；胸片：左肺感染，明显进展。转入时皮肤情况转入时皮肤情况转入时监测诊断：1.重症肺炎2.急性呼吸窘迫综合症3.脓毒症4.急性肾损伤5.红皮性银屑病全院大会诊1.泰能1gq8h＋万古霉素1gq12h＋大扶康0.4gqd2.甲强龙40mgqd3.白蛋白、丙球，克赛改善微循环，百普力加强营养；4.中医辨证内闭外脱，予四逆汤合安宫牛黄丸。体温：辅助检查辅助检查辅助检查肝肾功能•重症肺炎界定标准•肺炎严重性的评估•重症肺炎抗感染治疗若干问题重症肺炎---老年医学的难题，呼吸科医生经常遇到的严重临床问题重症肺炎是严重脓毒症之一种类型,病死率高。重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生率约12％。与一般肺炎抗生素使用策略不同。诊断与治疗均困难。重症肺炎类型社区获得性(CAP)医院获得性(HAP)•呼吸机相关肺炎(VAP)•医疗护理相关性肺炎（HCAP）•免疫抑制宿主肺炎•其它：重危患者肺炎重症肺炎定界标准肺炎病变范围对器官功能的影响影响预后的危险因素？重症社区肺炎诊断标准（IDSA/ATS）次要标准：3条呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺叶浸润意识障碍尿毒症UN≥20mg/dL血WBC4000/mm3血小板100,000/mm3体温（深部）36°C低血容量性休需要大量静脉补液主要标准：1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气肾衰？肺炎快速发展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)肺部感染临床诊断困难：“类肺炎”充血性心衰，肺栓塞急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽肿特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺内浸润结节病HAP、VAP及HCAP临床诊断有时很困难现行诊断标准存在特异性低的缺陷肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAP很少有诊断意义脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50％经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠吸痰培养为少量白色念珠菌临床情景氧合指数300，胸片示两肺广泛渗出改变VAPvsARDS临床肺部感染指数（CPIS）CPIS012气管分泌物少多多且脓性胸部X线浸润无浸润弥漫(散在)区域发热（℃）36.5～38.438.5～38.939或36周围血WBC4×109/L,11×109/L4×109/L或11×109/L4×109/L或11×109/L，且杆状核细胞50%PaO2/FiO2(氧合指数)240或ARDS240，且ARDS气管吸出物细菌培养1种或无1种1种且革兰染色也能发现相同细菌1种以上CPIS6，则高度怀疑存在HAP或VAPClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)重症HAP诊断标准(ATS)•与CAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU（1995年）•ATS/IDSA2005年HAP指南未强调重症HAP，而强调MDR！MDR危险因素先前90d内接受过抗菌药物本次住院≥5d居住在护理院或扩大护理机构社区或特殊医院病房中存在高频率耐药最近90d内住院≥2次家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）家庭成员携带MDR病原体家庭伤口护理30d内慢性透析治疗免疫抑制性疾病和/或治疗重症HAP诊断标准(中国)•晚发性发病（入院5天、机械通气4天）•存在高危因素者医院获得性肺炎病原菌早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数医院获得性肺炎危险因素1.宿主因素：老年人慢性肺部疾病或其它基础疾病恶性肿瘤、免疫受损昏迷、吸入2.医源性因素：长期住ICU、人工气道和机械通气长期经鼻留置胃管、胸腹部手术长期抗生素治疗使用糖皮质激素、免疫抑制剂使用H2受体阻滞剂和制酸剂呼吸机相关肺炎(VAP)(Ventilator-associatedPneumonia)气管插管或开始机械通气48小时以后发生是ICU中最常见的感染，感染率为6-52%呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-21倍气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3%死亡率比非VAP病人高10倍重症VAP诊断标准主要标准次要标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4.氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释5.X线上肺部浸润影48h内扩大50%1.高热(≥39℃)或体温不升(≤36℃)2.周围血白细胞11×109/l或带状核粒细胞≥0.5×109/l3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg6.肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准(2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准)中华外科杂志2004;42:1519~1521肺炎严重性的评估CURB-65评分系统肺炎PORT评分系统SMARTCOP评分系统能否依据死亡风险对患者进行分级？CURB-65评分系统评分为0–1分：死亡率2%可能适合家庭治疗评分为2分：中度死亡风险（9%）应考虑住院治疗评分2分：高死亡率（19%）考虑重症CAP患者，给予住院治疗0或1分2分3+分下述任何项目：Confusion意识障碍*Urea血尿素氮7mmol/lRespiratoryRate呼吸频率≥30/minBloodpressure血压（收缩压90mmHg或舒张压≤60mmHg）年龄≥65岁组1死亡风险低（1.5%）（n=324，死亡=5）组2中度死亡风险（9.2%）（n=184，死亡=17）组3死亡风险高（22%）（n=210，死亡=47）可能适合进行家庭治疗应考虑住院监护治疗治疗方案可包括：短期住院治疗；医院-监护门诊治疗考虑严重肺炎患者，给予住院治疗尤其是CURB-65评分=4或5时，应进行ICU治疗评估CURB-65评分治疗方案*被定义为心理测评分≤8分，或出现新的人物、地点或时间定向力障碍。LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.肺炎PORT评分系统进行死亡风险评估第1步第2步否否I级否是是是III级（71–90分）IV级（91–130分）V级（130分）II级（70分）对下述项目评分：人口统计变异值合并疾病情况医生观察结果实验室及X线检查结果患者年龄50岁吗？患者是否合并有下述疾病：肿瘤；充血性心力衰竭；脑血管疾病；肾脏疾病；肝脏疾病患者是否伴有下述异常情况：精神状态改变；脉搏125/分；呼吸频率30次/分；收缩压90mmHg；体温35ºC或40ºCFineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.`PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的队列研究即PSIⅠ组：50岁，无合并症，体检无下列异常发现神志改变脉搏≥125/min呼吸≥30/min收缩压90mmHg体温35℃或≥40℃PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的队列研究即PSIⅡ-Ⅴ组：记分（1）因素记分1.人口学因素年龄男岁女岁-10护理之家居住+10PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的队列研究即PSIⅡ-Ⅴ组：记分（2）因素记分2.合并症肿瘤+30肝病+20充血性心力衰竭+10肾脏病+10脑血管病+103.体检发现神志改变+20呼吸频率≥30/min+20收缩压90mmHg+20体温35或≥40℃+15脉搏125/min+10PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的队列研究即PSIⅡ-Ⅴ组：记分（3）因素记分4.实验室和X线所见PH7.35+30BUN≥30mg/dl(11mmol/L)+20Na+130mmol/L+10Glu≥250mg/dl(14mmol/L)+10PaO260mmHg胸腔积液+10+10风险等级分类依据2项循证研究结果确定（38,039例住院患者及2287例住院和门诊患者）FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-50.评分原则：风险等级分类总分等级死亡率（%）如何治疗10.1-0.4门诊治疗≤7020.6-0.7门诊治疗71–9030.9-2.8短暂的住院观察91–13048.5-9.3住院治疗≥130527.0-31.1ICU治疗SMARTCOP评分系统SSystolicBP收缩压90mmHg2分MMultilobarX线检查示多肺叶受累1分AAlbumin白蛋白3.5g/dl1分RRespiratoryrate呼吸频率：年龄校正后1分TTachycardia心动过速≥125次/分1分CConfusion意识障碍（新发）1分OOxygenlow低氧血症：年龄校正后2分P动脉血pH7.352分年龄50岁50岁呼吸频率≥25次/分≥30次/分年龄50岁50岁PaO270mmHg60mmHgO2sat≤93%≤90%PaO2/FiO2333250SMARTCOP评分解读0–2分：低危，需要IRVS3–4分：中危（1/8）5–6分：高危（1/3）≥7分：极高危（2/3）最高分为11分CharlesPGP,etal.CID2008;47:375-84重症VAP诊断标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释5.X线上肺部浸润48h内扩大50%1.过高热（≥39℃）或体温不升（≤36℃）2.Wbc11x109/L或带状核粒细胞≥0.5x109/L3.双肺或多叶病变4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg6.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）诊断：1条主要标准或2条次要标准主要标准次要标准（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）重症肺炎抗感染治