护理查房、病例讨论程序、方法与记录

护理查房、病例讨论的程序、方法与记录中南大学湘雅医院贺爱兰护理查房程序、方法与记录护理业务查房（1）主要对象：危重、大手术、存在或潜在压疮（难免压疮：以强迫体位及心力衰竭等病情严重或特殊、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项者）、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳、存在安全隐患等患者。《湖南省医院护理工作规范》中护理业务查房（2）方法：①护士长、护理组长每日晨交班组织对危重、大手术前后患者进行查房。②护士长、护理组长定期或不定期组织对疑难危重患者进行查房③护理部主任、科护士长有针对性的组织或参与科室查房，对患者护理提出指导性意见。护理部主任、科护士长的查房意见由责任护士简要记录于患者护理记录单。（3）查房形式：个案、疑难、教学《湖南省医院护理工作规范》中护理业务查房目的：提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。内容：在主查人的引导下，以患者为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制订解决方案。包括分析讨论重危患者和典型、疑难病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房步骤:1．做好查房前资料的收集•病种资料•查房要点2.制定查房计划:3．采用灵活式，实行互动查房4．效果总结与评价5.做好记录，保存资料护理查房记录格式（一）眉栏：照卫生厅印制的专本填写，即时间：主持人：地点：记录人：参加人员:查房主题：全身多处钢水烫伤75%合并HIV患者的护理查房形式：护理查房记录格式（二）一、主查人介绍查房的主题（上述）与目的：1.由于该患者烧伤面积达75%、创面深II度大于50%，且目前高热、创面分泌物多，处于感染期，如何护理此类难度大的患者？2.这是我科收治的首次严重烧伤合并HIV的患者，在我们的护理工作中怎样护理此类特殊感染患者，请大家提出切实可行的护理措施，既促进患者康复，又达到职业防护的目的。护理查房记录格式（三）二、责任护士×××报告病历：护理评估护理诊断／问题护理目标护理措施护理评价三、参加人发言护理查房记录格式（四）四、主查人总结：1.大家针对该患者从病情监测、营养支持、创面护理、消毒隔离、职业防护、保护性医疗等方面提出了相应的护理措施，这些措施切实可行，请各位在日常工作中注意落实，以促进患者的康复。还要注意的是：盛放患者的排泄物如唾液、痰液的容器应加盖，这是层流病房管理的要求，也是预防交叉感染的要求。2.对于HIV患者，我们应给予患者由衷的关怀，定时巡视，还要准备一个铃铛，避免患者住在单间而工作人员听不到患者的呼唤；还要对家属做好健康教育。3.在此要强调的是：由于该患者是我科收治的第一例HIV患者，应重视做好职业防护，包括所有工作人员，尤其是工人。护理业务查房注意事项1.护理查房不是为了检查，而应是日常工作之一2.上级护师（主管护师以上人员）应具有查房能力3.护理查房的核心是患者4.查房要携带病历及需要的检查资料5.查房是解决问题不是作秀6、上级护师应清楚告知患者及责任护士查房的目的7.责任护士的报告应按查房类型及现存问题8.责任护士提出需要指导的问题要与患者紧密相关，是患者正在存在的护理问题9.健康评估（查体）应专业，查后应总结患者的情况10.讨论的问题应与患者现存问题有直接关系11.适时结束，避免时间过长12.查房者提出的前沿信息及指导是查房的关键13.记录14.时效性二、护理病例讨论程序、方法与记录护理病例讨论记录格式：与护理查房相似病例类型：死亡、出院、在院病例选择：疑难、危重、病情复杂且护理难度大抢救死亡新开展的手术及学科专业中护理问题较多等临床护理病例讨论组织与准备：选择合适病例、主讲人、参与人和适宜的讨论方法。先将有关材料加以整理，尽可能作出书面或多媒体摘要，事先发给参加讨论的人员，做好发言准备。由责任护士和主持人（护士长或主管护师及以上人员）负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗、护理等方面的问题并提出分析意见，结束时作总结。认真进行讨论，提出最佳护理方案。若对新开展的手术，进行术前护理讨论，还应制定出术后观察事项及护理要求等。对于死亡病例、特殊病例可针对护理业务的提高及护理经验与教训的总结及时讨论。临床护理病例讨论会全程记录保存。临床护理病例讨论中常见的误区(1)讨论前预告准备不够充分，目的交待不清。(2)临床护理病例讨论与业务讲座混淆,个案特点不突出，讨论问题设置不切实际，主查人讲的多，参加人发言机会少，主查人与参加人员缺少互动交流及讨论。(3)护理人员查阅文献资料的意识淡薄,对问题或依据的讨论欠深入，对国内外护理动态了解少。(4)讨论形式单一，大多数集中在护理程序这一种模式，使护士感到千篇一律，忽略了个体差异中的不同个体的针对性。(5)讨论当时无记录，事后补记，难免有重点内容疏漏，以致于从记录中难以评价主查人及护理人员的业务水平。护理病例讨论中应重视的环节1.病例的选择:资料客观、典型2.组织与准备3.充分发挥讨论的作用4.把握临床护士学习的目的性病例讨论记录（一）眉栏：照卫生厅印制的专本填写，即时间：地点：病例类型：主题：一例食管癌术后并发胃瘘患者的护理主持人：记录人：参加人员：病例讨论记录（二）一、主持人：介绍病例讨论的主题（上述）与目的：1、本病例是3病室普胸手术中住院日最长、费用最高、并发症少见的病例，全体护士需总结护理经验与教训。2、结合病例，提出患者的护理问题，制定个性化的护理措施。3、熟悉最新食管癌相关知识及食管癌患者的健康教育。病例讨论记录（三）二、责任护士×××报告病历：护理评估护理诊断／问题护理目标护理措施护理评价三、参加人发言病例讨论记录（四）四、主查人总结：1.此病例是食管癌术后并发胃瘘成功治愈的病例，一般来说，病程3-6月，但该患者只有80余天治愈。精心的护理是治愈的有力保证，患者及家属的理解、支持与配合也非常重要。2.此病例讨论PPT汇报，图文并茂，体温及白蛋白等以坐标曲线绘制，很直观。3.在此要强调的是：患者自行拔出胃管和不小心将胸腔引流管脱出，提醒我们在护理方面应加强术后管道的护理、向患者及家属交代配合事项并高度重视，共同维持管道的有效效能，减少或避免管道脱出此类不良事件的发生。4.本科室护士对肠内营养知识学习与应用有待加强，拟在下次护士会组织学习。