乳腺疾病的超声诊断及规范化模式智慧广州

中山大学附属第二医院乳腺疾病的超声诊断及规范化模式中山大学附属第二医院超声科智慧博士中山大学附属第二医院乳腺癌发病率•全世界每年–约有120万妇女发生乳腺癌–50万妇女死于乳腺癌•上海市–1972年17.7／10万–2000年37／10万–最近＞60／10万中山大学附属第二医院背景乳腺癌已跃居妇女恶性肿瘤第一位乳腺宫颈结/直肠肺脏胃卵巢子宫体肝食管31%中山大学附属第二医院影像学检查临床触诊超声红外线MRI/CT钼靶X-线乳腺疾病检查方法中山大学附属第二医院钼靶X线•为乳腺癌诊断、筛查及随访最常用的方法•检测微小钙化点敏感性高，有利于以微小钙化为主要表现的乳腺癌检出•对致密型乳腺腺体中病灶显像差，乳腺癌的遗漏率偏高•年轻女性不宜选钼靶X线摄影中山大学附属第二医院CT•不常用•密度分辨率较高，可测定不同组织的CT值•增强扫描有利于观察乳腺及病灶的血供状况•显示病灶及周围情况、腋窝及乳内肿大淋巴结的能力优于钼靶X线摄影•对微小钙化灶的显示不如钼靶X线摄影中山大学附属第二医院MRI•不受乳腺致密病变的影响•在早期诊断乳腺癌方面有着更高的敏感性和特异性•检查费用昂贵，检查时间较长•需静脉注射造影剂•应用于钼靶X线摄影和超声检查仍不能诊断的乳腺病变、高危人群如有明显的乳腺癌家族史以及乳腺癌保乳治疗前后的评估中山大学附属第二医院超声检查•适用于致密乳腺检查（不适合钼钯检查者）•可以避免射线的影响•了解有无肿块及鉴别肿块的囊实性•鉴别部分实性肿块的良恶性•了解恶性肿瘤的大小以及侵犯范围•良性肿块的随访、恶性肿块疗效观察•介入性超声应用：超声引导下穿刺细胞学或组织学检查，囊肿及脓肿穿刺引流，良性肿块的微创治疗等中山大学附属第二医院超声技术在乳腺的应用•常规二维灰阶超声•彩色多普勒超声（CDFI、PD）•三维超声•超声造影技术•超声弹性成像•介入性超声中山大学附属第二医院乳腺解剖•位置–上缘第2肋软骨–下缘第6肋软骨–外侧腋前线–内侧胸骨缘–后方胸大肌•两侧乳房大小相似，乳头位于乳腺中心，周围有乳晕包绕中山大学附属第二医院•正常乳腺每侧各有15-20个腺叶•每一腺叶又分成许多小叶，每一小叶由15个腺泡组成•腺叶之间由脂肪及结缔组织分隔，并与皮下组织中浅筋膜浅层纤维索相连，形成乳腺悬韧带，即Cooper氏韧带•每一腺叶有一单独腺管，呈放射状，分别开口于乳头•成年妇女大小差异较大，正常值尚无统一标准乳腺解剖中山大学附属第二医院乳腺血管•动脉主要来自腋动脉分支，锁骨下动脉分支及肋间动脉，乳腺深面无大血管进入•静脉回流–深静脉与同名动脉伴行–浅静脉经皮肤，可透见中山大学附属第二医院乳腺淋巴回流•腋淋巴结接受淋巴引流75%分群：–外侧群（腋静脉淋巴结）–前群（胸肌淋巴结）–中央淋巴结–后群（肩胛下群）–尖群（锁骨下淋巴结）–胸肌间淋巴结群，位于胸大、小肌间•胸骨旁淋巴结接受20-25%中山大学附属第二医院年龄和生理时期对乳腺的影响•青春期在雌激素的作用下，乳腺导管及间质增生，导管扩张分支增加最后形成小叶中山大学附属第二医院•妊娠期由于体内雌激素和孕激素的分泌量显著增加，乳腺导管进一步增长，腺泡开始发育。妊娠后期，腺泡细胞开始有分泌活动，管腔内出现分泌物年龄和生理时期对乳腺的影响中山大学附属第二医院•哺乳期乳腺受催乳激素的刺激，开始分泌乳汁年龄和生理时期对乳腺的影响中山大学附属第二医院•绝经后雌激素影响减弱，腺体随之退化，乳腺组织基本上恢复到青春期前的状态年龄和生理时期对乳腺的影响中山大学附属第二医院仪器的调节与超声操作技巧中山大学附属第二医院探头频率•应选用中~高档彩超机•探头：7.5MHz高频线阵探头•若肿块位置很表浅，近场伪像多难以鉴别囊性或实性时，需提高探头频率或使用水囊衬垫•对于深部较大占位、硅胶充填物者应选用腹部探头5MHz频率显示较好中山大学附属第二医院检查体位•仰卧位，双手上举至头上,充分暴露双侧乳腺及腋窝•检查左侧乳腺时，可调整体位向右侧卧位•较丰满乳腺检查外侧时，可调整体位向对侧卧位中山大学附属第二医院具体操作方法•按顺时钟或逆时钟顺序，以乳头为中心向外行辐射状扫查•以乳头为中心，环状扫查•纵切扫查•横切扫查中山大学附属第二医院乳头-乳晕扫查法探查乳头根部病变可将探头置于乳头旁,声束斜切入可以减少干扰中山大学附属第二医院腋窝扫查•降低探头频率，以深方显示到胸壁肋骨结构为准•做纵向及横向扫查•副乳扫查应全面中山大学附属第二医院仪器调节•根据病人情况随时调节图像灰阶•根据病灶的部位随时调节深浅度•聚焦点调节•彩色增益不能太大，以不出现噪声为准•彩色取样框不能太大，取样门适当中山大学附属第二医院注意事项•探头应轻放于皮肤上，不宜加压•观察病灶血流情况时，不宜加压•对小病灶、活动度大的、与周围组织对比差的，应结合触诊•触诊或乳腺X线摄影发现有肿块的部位更应仔细扫查•注意观察前后脂肪层是否有病变、Cooper’s韧带是否受累•实性肿物周边有晕环，测量时应包括肿物的外缘中山大学附属第二医院注意事项•固定程序扫查•保持探头缓慢滑行，边滑行边观察•扫查应相互重叠，避免遗漏•每次扫查应达乳腺周围脂肪组织•体表标记，探头切位方向中山大学附属第二医院合并乳头溢血的导管内乳头状瘤的扫查•较小的导管内病灶容易漏诊结合临床触诊判断可能受累的乳管乳管内充盈积血——沿局部扩张乳管扫查发现病灶发现病灶后适当按压扩张乳管，可见乳头溢血中山大学附属第二医院乳腺报告内容•原则客观描述•乳房应该被看作一个钟，通过其在钟上的位置、离乳头的距离、离皮肤的深度和胸筋膜的关系来报告病变•声像特征应该包括：①病变内部回声；②边缘性质；③对周围组织的影响；④质地（可压缩性）；⑤大小；⑥后方及侧方回声等中山大学附属第二医院乳腺报告式样在左乳十点钟位置有一个病灶，离乳头3cm，距皮肤1.5cm。病变大小3×2×1.5cm，单发，边界光滑，无声影，内部呈均匀低回声。提示为良性病变，病变和该区域可触及的肿块相吻合中山大学附属第二医院BI-RADS分级•0级：超声未发现病灶，建议进一步检查•1级：阴性无良恶性改变发现•2级：良性改变包括囊肿、纤维腺瘤、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、符合手术部位的结构扭曲等中山大学附属第二医院BI-RADS分级•3级：良性可能大，建议短期随访•4级：可疑恶性，要考虑活检•5级：高度怀疑恶性，应立即采取适当措施（几乎肯定的恶性）中山大学附属第二医院根据乳腺肿瘤的边缘、形态和回声分布等特征对乳腺肿瘤进行良恶性判别常规二维超声检查中山大学附属第二医院良性恶性边缘及轮廓整齐、光滑不整、粗糙侧方声影有罕见包膜有无内部回声均匀分布不均钙化灶少见，粗大砂粒状后壁回声整齐、增强不整、减弱肿物后回声正常或增强多有衰减肿物纵横比1可1皮肤浸润无可有组织湿润无可有淋巴结转移无可有远处转移无可有中山大学附属第二医院肿瘤病灶彩色血流显示率肿瘤病灶内部血流的形态及分布测定频谱参数–收缩期峰值速度(VP)–搏动指数(PI)–阻力指数(RI)彩色多普勒超声(CDFI)中山大学附属第二医院•存在的问题–CDFI仅能显示小静脉、小动脉水平，尚未能显示微血管水平–随着CDFI技术的提高，研究显示良性肿瘤内也会出现血流信号–良性17%-75%，恶性60%-100%Peters-EnglC,MedlM,MirauM,etal.Color-codedandspectralDopplerflowinbreastcarcinomas-Relationshipwiththetumormicrovasculature.BreastCaResTreat,1998,47(7):83-89.CDFI中山大学附属第二医院–缺乏特异性，不能对乳腺病变的良恶性作出正确的判断SehgalCM,ArgerPH,RowlingSE,etal.QuantitativevascularityofbreastmassesbyDopplerimaging:regionalvariationsanddiagnosticimplications.JUltrasoundMed,2000,19:427-440.CDFI中山大学附属第二医院三维超声中山大学附属第二医院三维超声•与二维超声相比–冠状切面–切片模式（TUI,TomographyUltrasoundImaging）–肿瘤内部血流定量分析中山大学附属第二医院三维超声•与二维超声相比–冠状切面–切片模式（TUI,TomographyUltrasoundImaging）–肿瘤内部血流定量分析中山大学附属第二医院TUI技术•类似CT的表现模式•获取更多平面•最大程度的减少漏诊的概率•标准化平面显示，减少人为误差中山大学附属第二医院三维超声•与二维超声相比–冠状切面–TUI技术–肿瘤内部血流检测及定量分析中山大学附属第二医院血管指数•以血管指数＞0.3条/cm3诊断恶性肿瘤敏感性为81.57%，特异性为67.56%谷涛,傅庆诏,马喆,等.三维彩色血管能量成像在诊断乳腺肿瘤及预测肿瘤血管生成的应用价值.中华超声影像学杂志,2005,14(8):584-587中山大学附属第二医院血管容积指数（VI）•乳腺三维血管容积指数与病理微血管密度呈线性正相关张超学,张新书,王玲,等.乳腺肿瘤三维超声血管容积指数与病理微血管密度相关性研究.中国超声医学杂志,2005,21(11):818-820中山大学附属第二医院小结：三维超声•与二维超声相比–冠状切面及TUI技术－获更多信息、减少漏诊–肿瘤内部血流检测及定量分析－有助于良恶性判别（？）中山大学附属第二医院超声造影中山大学附属第二医院背景•超声造影--血流灌注特点•是当今超声研究的热点•乳腺应用？中山大学附属第二医院•增强形态表现•MVI•时间强度曲线分析研究方法中山大学附属第二医院CEUS检查结果(我院)敏感性、特异性、准确性：78.3％、86.7％、84.0％病理CEUS总计良性恶性良性15023173恶性186583总计16888256中山大学附属第二医院组别病灶数斜率差值峰值时间差值峰值强度差值曲线下面积差值平均强度差值良性组520.0044±0.0081﹣1.031±6.9710.0191±0.0973﹣1.8757±8.7519﹣0.0029±0.0584恶性组310.0107±0.0058﹣7.828±5.4460.1005±0.04757.8715±4.83790.0528±0.0329P0.0230.0060.0100.0010.004乳腺良恶性病灶时间－强度曲线参数与周围正常组织差值的比较仍无理想诊断阈值中山大学附属第二医院体会－乳腺超声造影•有价值，值得进一步研究•多种超声技术的联合应用、综合分析可进一步提高诊断的准确性中山大学附属第二医院–正常及反应性淋巴结•注射造影剂后10－15s淋巴结门显影•皮质均匀或不均匀显影淋巴结-鉴别良恶性中山大学附属第二医院–转移性淋巴结•注射造影剂后10－15s包膜血管强化•接着内部杂乱血管显影•淋巴结门消失•皮质不均匀增强淋巴结中山大学附属第二医院超声弹性成像（UE）中山大学附属第二医院乳腺疾病临床研究恶变组织硬度＞周围组织硬度临床触诊优点：简单、应用广泛局限：主观性强、个体差异大位置深、较小肿物中山大学附属第二医院•1991年Ophir提出“超声弹性成像”概念•1998年Krouskop报道乳腺不同组织弹性系数各不相同，恶性肿瘤的硬度是良性肿瘤的2-3倍中山大学附属第二医院乳腺纤维化6005004003002001000脂肪(T.A.Krouskopetal,UltrasonicImaging,1998)乳腺各种组织的弹性系数差别非浸润性癌变乳腺(kPa)浸润性癌变弹性系数中山大学附属第二医院超声弹性成像技术扰动源反馈显示方式/检测指标实验室压迫形变弹性图TexasUniversity敲击波剪切波速度France（Fibroscan）声推动波剪切波速度DukeUniversity中山大学附属第二医院压迫性超声弹性成像原理根据压迫前后回声信号移动幅度的变化,计算出不同组