功血的诊断和处理--病例讨论100421

功血的诊断和处理－－病例讨论生殖内分泌的基本概念下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？正常月经的发生•大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动卵巢内卵泡发育与排卵卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经正常月经周期28±3天经量20-50ml上限为80ml经期2-8天（平均5天）流血量为第2-3天多，以后减少正常月经的自控机制E增生期内膜重建：高度从0.5mm生长3.5-5.0mm腺体：腺体增生腺体：间质=1：1间质细胞:合成酸性粘多糖(AMPS)浓缩并聚合成膜内支架血管:螺旋A属于终支A，无分支，供应的内膜区域狭窄4-9mm,各支间无联系作用下螺旋向上皮生长,较直亚细胞结构:溶酶体增加E+P分泌期内膜：总高度基本维持在排卵前高度，组织各种成分的生长受到结构的限制腺体：腺体分泌反应，腺体弯曲。间质：AMPS降解，组织疏松，水肿#蜕膜样变化砖砌状形成表面间质细胞分化致密层内膜颗粒细胞含大量松弛素血管：螺旋动脉继续生长，高度螺旋卷曲亚细胞结构：溶酶体增大，活性,总活动较增生期65-105%纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物抑制溶纤#蜕膜细胞含有组织因子(TF)TF+血浆Ⅶ因子使Ⅹ转化为Ⅹa启动血凝E+P月经前期及月经期启动内膜三种活动：血管舒缩反应组织脱落月经（出血）(1)血管舒缩反映及调节溶酶体膜通透性PG释放血管舒缩反应性激素下降组织退缩螺旋动脉血流组织缺血孕激素作用，释放PGF2,其特点a.螺旋A强烈收缩，发生在经前数小时，贯穿整个月经过程，呈节律性加强。b.螺旋A的收缩变化为全内膜的，以子宫肌、内膜交接处及子宫肌层最明显。c.血管收缩与舒张交替（2）内膜脱落脱落全面迅速，修复快溶酶体释放水解酶细胞组织间结合力内膜颗粒细胞释放松弛素海绵层崩溃（AMPS降解状态，结构松弛）脱落(第1-2天）修复（月经第48小时开始）（3）月经经血主要来自海棉层螺旋A破口及内膜脱落过程的血管开放性残端经血来源止血因素出血因素海棉层螺旋A破螺旋A卷曲停滞有利内膜纤溶性对抗口于血血小螺旋A节律性收缩栓形PGI2,肝素板凝成集内膜剥离面血管螺旋血管基底部收缩组织脱落，血管残端残端内膜修复暴露功血概述功血的诊断和治疗功能失调性子宫出血的诊治功血概述功血概述功血的定义功血的流行病学功血的分类加拿大妇产科医师学会（SOGC）•AUB：月经周期、持续时间以及出血量的改变•DUB–没有盆腔病理改变或潜在的器质性疾病的AUB，属于排除性诊断–特征为出血过多，时间延长，伴有或不伴有突破性出血，有排卵或无排卵•月经过多–生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多–MBL80ml作为月经过多的客观标准美国功血＝没有器质性病变的无排卵性出血出血来源于子宫内膜，排除器质性病变欧洲•当过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经周期缩短）不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时，即可以诊断为功血•月经过多：为一症状，主诉连续数个规则周期的BML过多，各观测量80ml生殖器官器质性病变３０％血液病：５％全身内分泌疾病：5%英国英国国家健康与临床优化研究所(NationalInstituteofHealthandClinicalExcellence[NICE])月经过多的定义为：当月经期出血量影响妇女的身体、情绪、社会和物质生活质量，无轮单独发生还是与其它症状伴发，就可诊断月经过多英国中国•临床生殖内分泌学（2002，葛秦生）–功血：指由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血–强调必须除外各种因器质性病变引起的出血，才能诊断为功血•妇产科学（2005，乐杰，第6版人民卫生出版社教材）–功血：是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血–分为无排卵性和有排卵性两类中国•中华妇产科学（2005，曹泽毅，第2版）–功血：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血–经期出血量过多及持续时间过长（menorrhagia）、和间隔时间时长时短，不可预计、或出血量不多但淋漓不止•强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统－下丘脑－垂体－卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常功血概述功血的定义功血的流行病学功血的分类功血的流行病学•功能失调性子宫出血目前国内尚无大规模的流行病学数据，国外资料多为月经过多方面•WHO：育龄期女性中19%有月经过多，其最常见的原因为功血•美国10%的有正常月经周期的妇女发生DUB•加拿大SOGC的资料显示9～30％的育龄妇女出现月经过多，随年龄增长呈上升趋势，高峰发生在绝经前期•RCOG提示英国30～49岁妇女中，因月经过多就诊的比例是5％功血的流行病学•国内报告整群分层随机抽样–在香港，有1/20妇女一生中曾发生过月经过多–在15个省市的100个社区，对9951名女性进行妇科常见病调查，月经紊乱占34.5％，仅次于生殖道感染的42.9％。–北京协和医院收集的1973～1981年的624例功血，青春期占42.8％，育龄期9.3％，更年期24.2％–2005年收集84例主诉月经过多患者中，有排卵型36例（42.9%），其中17例（20.2%）无器质性疾病。由于相关资料尚不多，建议加强临床观察，收集主诉月经量多、功能性有排卵性月经过多的患病率。国内各类功血的比例•功血发病率：约占妇科门诊的10％•功血分类：–无排卵性功血(anovulatoryDUB)：约占功血的70～80％*青春期（20％）*绝经过渡期（50％）–有排卵型功血(ovulatoryDUB)20%～30%*排卵期（围排卵期）出血*黄体功能不全及萎缩不全*月经过多功血概述功血的定义功血的流行病学功血的分类异常子宫出血的分类异常子宫出血器质性疾病引起功能失调引起•全身系统性疾病：凝血功能障碍•妊娠：各种异位妊娠、流产•避孕药具•生殖系统器质性疾病•炎症•肿瘤•外伤由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血：有排卵性；有周期性排卵•月经过多•经间出血无排卵性；无周期性排卵•青春期无排卵性功血•绝经过渡期无排卵性功血功能失调性子宫出血分类功能失调性子宫出血无排卵型功血有排卵型功血青春期绝经过渡期月经过多经间出血月经频发经期延长围排卵期出血功血的诊断和治疗功血的诊断和治疗功血的诊断功血的治疗功血的诊断总论•诊断依据•诊断流程各论•各类型功血的诊断–无排卵型功血•青春期•绝经过渡期–有排卵性功血•月经过多•经间出血功血的诊断－总论•诊断依据–病史–临床表现–体格检查–辅助检查•诊断流程诊断和鉴别诊断功血的诊断主要靠排除器质性病变和了解卵巢的排卵功能情况，还需要注意鉴别妊娠并发症、全身疾病导致月经过多，特别是血液病决不能忽略。诊断:•临床表现：病史、体格检查、妇科检查•辅助检查：-卵巢功能检查（细胞学、宫颈粘液、BBT,血内分泌检查）-尿hCG测定-B超鉴别诊断:•病理妊娠•生殖系统器质性疾病炎症外伤肿瘤•避孕药具•全身性疾病血液系统疾病内分泌系统疾病功血的诊断流程•诊断依据•诊断流程–确定异常子宫出血的模式–除外器质性疾病–鉴别有无排卵及无排卵的病因诊断流程生殖道、阴道和宫颈出血？其他对症诊疗出血模式确认按年龄分青春期育龄期绝经过渡期按周期及经期分有无规律月经前后（经期延长）排卵期按出血量分月经出血过多异常子宫出血月经有无规律无排卵型功血有排卵型功血月经量80ml○月经过多BBT○黄体功能不全○黄体萎缩不全○排卵期出血除外器质性疾病月经史、既往疾病、服药史妊娠试验妇科检查血常规、凝血盆腔B超内分泌激素测定诊断或宫腔镜、病理检查其他对症治疗是是否否无有且BBT双相功血的诊断－各论•无排卵型功血–青春期–绝经过渡期•有排卵性功血–经间出血–月经过多无排卵功血特点:•常见,占功血80%，多发生于青春期和围绝经期•停经数周或数月继之大量出血•月经无周期，无规律•BBT单相无排卵功血比较类型时间病因卵泡青春期初潮后生殖轴反馈调节有生长1～2年机制未成熟（正）无排卵生育期短期应激干扰长期病理因素围绝经期绝经前卵巢功能衰退卵泡发育1～2年对中枢反应下降夭折子宫内膜增生过长比较类型原称腺体间质腺上皮预后简单型轻度密集增生单层1％Ca腺囊型轮廓不规则假复层腺腔扩大复杂型腺瘤型高度增生减少复层3％Ca背靠背假复层不典型异型增生核分裂相15％Ca无排卵功血出血机理及特点出血特点无规律性，多少不定，出血多。时间长。自止困难。出血机理属雌激素突破性出血a.雌激素波动E↓50%，内膜脱落出血。脱落量与E波动幅度有关b.内源性雌激素不足以支持内膜生长，内膜表层缺血坏死脱落出血多及不易自止的机理（内膜失去流血自控机制）a.内膜血管止血机制缺陷螺旋动脉缺乏螺旋化与节律性收缩的止血作用，即内膜不能合成足够的PGF2，血管收缩差，呈多渠道血管开放b.凝血和纤溶活性异常由于缺乏孕酮，子宫内膜间质细胞不能成为蜕膜样细胞。该细胞中含有纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物（PAI-1)和组织因子（TF）PAI－1子宫内膜血管周围的基质的降解子宫内膜血管的稳定抑制纤维蛋白溶酶原激活物抑制纤溶TF（组织因子）因子ⅩTF+Ⅶ因子Ⅹa→启动血凝*凝血功能纤溶活性c.子宫产生的前列腺素比例异常PGF2﹤PGE2,PGI2↑前列腺素对血管及血小板凝集作用种类合成部位血管作用血小板凝集PGF2α内膜细胞收缩弱PGE2内膜细胞舒张弱PGI2子宫平滑肌扩张抑制TXA2收缩凝集（凝血恶烷）d.内膜修复机制缺陷※内膜再生的生理反应差（对组织丢失的反应）※局灶性的内膜脱落组织创伤不足以刺激内（非全内膜）膜再生的生理反应※内源性雌激素不足，内膜创面修复困难功血的诊断－各论•无排卵型功血–青春期–绝经过渡期•有排卵型功血–经间出血–月经过多有排卵型功血－经间出血•黄体期出血黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退--子宫内膜分泌反应不良•卵泡期出血黄体发育良好，但萎缩过程延长—子宫内膜不规则脱落•围排卵期出血排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致有排卵型功血－经间出血围排卵期出血：机理尚不完全清楚•发育中卵泡夭折引起血E2波动•或排卵前血E2水平下降过多•或内膜对E2波动过度敏感有排卵型功血－经间出血黄体期出血（经前出血）•月经周期正常•经期长，先少后多，BBT双相未降即出血•黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性有排卵型功血－经间出血卵泡期出血（经期延长）•BBT双相，月经周期正常•经期长，先多后少•新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱落不全有排卵性功血－经间出血临床表现围排卵期出血：经期≤7天,血停数天又出血,量少,持续1～3天,时有时无经前出血（黄体期出血）：BBT下降前即出血,持续天数不等；BBT下降后出血量增多如月经,并按时停止月经期长（卵泡期出血）：BBT下降后出血7天有排卵性功血－经间出血黄体期出血•卵泡发育不良•子宫内膜腺体分泌不足，间质水肿不明显•月经周期缩短—黄体期缩短，不孕或流产•BBT双相，但上升慢，幅度低，时间短卵泡期出血•子宫内膜不完整脱落•月经第5天可见分泌期总共内膜•周期正常，经期延长，经量增多•BBT双相，但下降缓慢功血的诊断－各论•无排卵型功血–青春期–绝经过渡期•有排卵型功血–经间出血–月经过多有排卵型功血－月经过多•定义：连续数个周期经期出血量多，月经周期及经期皆正常，可见于器质性和功能性疾病。经量多是指采用碱性正铁血红蛋白法测定，每周期失血量80ml•事实上主诉月经量多的患者中，仅40%客观测量符合•主观上讲，月经过多可定义为患者对连续几个月经期血量过多的主诉此定义为我国指南中的定义有排卵型功血－月经过多•约10-15%育龄妇女受到月经过多困扰•经量过多影响女性的身体健康、情绪、社会活动以及生活质量，它可