哮喘病例分析

支气管哮喘米东区人民医院儿科王黎病例患儿女，9岁，因“间断咳嗽、气喘2月余”于2015-05-08入院。现病史：患儿母诉：2月前患儿因受凉出现咳嗽，呈阵发性刺激性咳嗽，有痰，不易咳出，伴气喘，有鼻塞、流涕，无发热，无声音嘶哑及犬吠样咳嗽，自行给予“头孢颗粒、止咳颗粒”口服，并予“雾化、及输液（具体用药不详）”治疗，效果欠佳，患儿咳嗽增多，期间以受凉及食入刺激性食物时症状加重，入院前几天患儿气喘加重，影响入眠及活动，咳黄脓痰，故来我院就诊，门诊行胸片检查后以“支气管炎”收住我科。既往史：患儿4岁时因咳嗽、气喘至私人诊所就诊，诊断：支气管炎，给予抗感染治疗后缓解，随后患儿受凉后多次出现咳嗽、气喘，但家长均未给患儿进行正规治疗，每次发作时均以“感冒”在私人诊所抗感染治疗，患儿每次发病病程约1周左右，有时可自行缓解。家族史：母亲有鼻炎病史。否认家族中有哮喘病史。体查：入院查体：体温36.6℃,脉搏88次/分,呼吸24次/分,血压95/60mmHg，神志清，精神欠佳，发育：正常，营养正常，自主体位，急性病容。口鼻周轻度发绀，有鼻翼扇动，无三凹征，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗糙，两肺可闻及散在痰鸣音及喘鸣音，未闻及细湿啰音，心、腹未及异常。相关检查：血常规：WBC:6.62×109/LL:45.30%，N:25.80%，HGB:136g/L，PLT：310×109/L；胸片提示：支气管炎。血气分析：pH7.389pCO233.60mmHgpO295.30mmHgsO2：97.30%CRP检查：0.3mg/L肺功能：见下表。胸片肺功能预计值实测值实/预VT(L)0.420.76181.3VCMAX(L)2.421.7070.1IC(L)1.641.1067.4ERV(L)0.790.6075.4FEV1(L)2.011.1155.2PEF(L/S)4.742.5052.7FVC(L)2.341.4260.6FEV1%FVC(%)84.6878.0592.2MMEF75/25(L/S)2.620.6323.8相关检查2：生化检查未见异常；C-反应蛋白：0.30mg/dl类风湿因子:18IU/mL抗链球菌溶血素“O”：6IU/mL。血沉：20mm/h；支原体：阴性。过敏原：见下图患儿入院后初步诊断是什么？A.支气管肺炎B.支气管哮喘诊断依据：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状经治疗可缓解，或者自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽（肺部CT及心脏B超）。诊断依据：5.肺功能改变：肺活量降低；轻度限制性肺通气功能障碍；小气道功能障碍；气道阻力增高；6.咳黄脓痰，考虑有感染存在。鉴别诊断（6岁以上年龄哮喘患者的鉴别诊断）：慢性上气道咳嗽综合征吸入外来物支气管扩张症原发性纤毛运动障碍先天性心脏病支气管肺发育不良囊性纤维化支气管哮喘的评估分期：急性发作期（acuteexacerbation）：突发慢性持续期（chronicpersistent）：是指近3月内每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）临床缓解期(clinicalremission)：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上支气管哮喘（慢性中度持续期，第3级）支气管哮喘的评估治疗第一级第二级第三级第四级第五级优选控制治疗方案低剂量ICS12岁及以上：低剂量ICS/LABA+按需使用SABA作为维持治疗，或者使用低剂量ICS/formoterol维持或缓解治疗(6-11岁):中等剂量ICS+按需使用SABA12岁及以上：低剂量ICS/formoterol同时作为哮喘控制药物和缓解药物(EvidenceA)，或中等剂量ICS/LABA+按需使用SABA(6-11岁):儿呼吸专科转诊以便于进一步评估和治疗儿呼吸专科转诊以便于进一步评估和治疗，可考虑附加治疗方案e.g.anti-IgE其他治疗方案考虑低剂量ICS治疗白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱中/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱）高剂量ICS+LTRA（或+茶碱）加入低剂量口服糖皮质激素缓解药物按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗治疗哮喘防治教育。抗感染治疗：头孢他啶静点，8天。（患儿咳黄脓痰，所以考虑仍有细菌感染因素存在，入院第四天，痰培养结果回报：肺炎克雷伯菌感染，对头孢他啶敏感。）雾化吸入异丙托溴铵1mlQ.12h；沙丁胺醇0.5+布地奈德1mgQ.8h。疗效评估经以上治疗4天，患儿咳嗽、气喘减轻，无气促。查体：呼吸20次/分，神清，自主体位，无发绀，无三凹征，双肺呼吸音粗，无哮鸣音。未复查肺功能。随后布地奈德改为1mg，Q12h治疗。出院时患儿无咳嗽、气喘，咳黄脓痰症状消失出院后治疗进行简单的哮喘教育。吸入激素。1月后复查肺功能；家长最后选择了中药治疗！！！讨论该患儿如果出现气管重塑治疗方案是否需做调整。如何进一步提高患儿家属的依存性。谢谢