病例-带状疱疹(男)

Xx医院院住院病历姓名xxx性别男年龄37岁婚姻已婚民族汉职业农民住址xx县xx村入院日期2012-06-02记录日期2012-06-0210AM病史陈述者；本人可靠程度可靠主诉：右上肢手背出现疱疹一周伴疼痛。现病史患者一周前，无明显诱因左上肢手背出现疱疹有疼痛、灼热感、。在外院诊治，以“带状疱疹”给予“抗病毒药物口服及外用药。疱疹疼痛缓解。今来我院门诊就诊，门诊以“带状疱疹”收住入院。既往史平素身体健康，否认其他急性传染病史。否认手术外伤史，否认其它性内科病史，否认药物及食物过敏史，个人史生长于XX农村，务农为生，平素生活规律，无不良生活嗜好，未到过牧区，疫区，无牛，羊，犬无密切接触史。月经史婚姻生育史适龄婚姻，子女配偶均身体健康。家族史家族成员身体均健康，否认家族遗传病及传染病史体格检查一般状况体温36.9℃，脉搏72/min，呼吸20/min，血压115/80mmhg，发育正常，营养中等，自由体位，神志清楚，精神欠佳，检查合作。皮肤右上肢手背有少量细小疱疹，呈带状群集分布，疱液清，部分水疱破溃糜烂，同时有群集性点状色素沉着，也呈带状分布，双侧腋窝淋巴结无肿大。淋巴结全身浅淋巴结不肿大，亦无压痛。头部头颅：大小、形态无异常，无疖痈。眼部：两眼眼裂大小对称，两眼球活动自如结膜轻度黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反应存在，调节反应正常。耳部：耳廓无畸形，耳屏无压痛，外耳道无溢液，两侧乳突无压痛，双耳听力佳。鼻部：外观正常，鼻腔通气好，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，各鼻窦区无压痛。口腔：呼气无恶臭，口唇红润，无发绀，未见疱疹，口角无皲裂，牙齿排列整齐，无缺损或龈蚀；牙龈无渗血、渗浓，无色素沉着。舌质红，舌苔黄腻，伸舌无偏位或震颤。口腔粘膜轻度黄染，未见斑疹、出血溃疡、假膜。但无分泌物。咽部无充血水肿，咽部反射及软腭运动正常，悬雍垂居中。颈部：柔软，两侧对称，未见异常搏动及静脉怒张，气管居中。甲状腺不肿大，无震颤及血管杂音。胸廓：无畸形，双侧对称，运动如常，肋弓角约90º。胸壁无肿块，未见扩张血管。肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语言震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界大肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或降低现象。无摩擦音及罗音。心脏视诊：未见心尖搏动及心前区膨隆。触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动，震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，大小如右表锁骨中线距正中线9cm。听诊：心率72/min，律齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2A2，无心包摩擦音。腹部视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张及蠕动，脐部下凹。手触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，异常搏动及波动，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2cm，剑突下5cm，边缘纯，质中等，表面光滑，触痛中等。胆囊、脾、双肾均未触及。叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，上下全长12.5cm：肝区有叩击痛。脾浊音界不扩大，腹部无过度回响及移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声。肝、脾区无摩擦音及血管杂音。外阴及肛门未查脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿，畸形及运动障碍；神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出初步诊断带状疱疹住院医师首次病程记录2012-06-0211AM姓名XX性别男年龄37岁婚姻已婚民族汉职业农民住址XX县XX村病例特点1患者系一青年男性，汉族。2一周前开始发病，病情反复迁延。3此次发病病程长，无明显诱因。4查体体温36.9℃，脉搏72/min，呼吸20/min，血压120/80mmhg，发育正常，营养中等，自由体位，神志清楚，精神欠佳，检查合作。右上肢手背皮肤有多量细小疱疹，呈带状群集分布，疱液清，部分水疱破溃糜烂，同时有群集性点状色素沉着，也呈带状分布，双侧腹股沟淋巴结无肿大。头颅：大小、形态无异常。两眼球活动自如结膜轻度黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反应存在，调节反应正常。耳廓无畸形，耳屏无压痛，外耳道无溢液，两侧乳突无压痛，双耳听力良。鼻腔通气好，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，各鼻窦区无压痛。口唇红润，无发绀，未见疱疹，口角无皲裂，牙齿排列整齐，无缺损或龈蚀；牙龈无渗血、渗浓，无色素沉着。舌质红，舌苔黄腻，伸舌无偏位或震颤。口腔粘膜轻度黄染，未见斑疹、出血溃疡、假膜。咽部无充血水肿，咽部反射及软腭运动正常，悬雍垂居中。颈部柔软，两侧对称，未见异常搏动及静脉怒张，气管居中。甲状腺不肿大，无震颤及血管杂音。胸郭无畸形，双侧对称，运动如常，肋弓角约90º。胸壁无肿块，未见扩张血管。肺脏呼吸运动双侧对称，语言震颤两侧相等，无摩擦感。呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或降低现象。无摩擦音及罗音。未见心尖搏动及心前区膨隆。心尖搏动无抬举性冲动，震颤及摩擦感。心率74/min，律齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2A2，无心包摩擦音。腹壁平坦、对称，无静脉曲张及蠕动，脐部下凹。腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，肠蠕动音活跃，7～8/min胃区无振水声。肝、脾区无摩擦音及血管杂音。外阴及肛门未查，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断带状疱疹诊断依据1既往无类似病史2此次发病急，病程短3查体所见；鉴别诊断单纯疱疹好发于皮肤粘膜交界处，不沿神经分布，常有反复发作，多见于发热性疾病、胃肠功紊乱及月经不调等患者。治疗计划1抗病毒、防止继发感染2减少疼痛，缩短病程。3对症治疗住院医师2012-06-039AM今日查房，患者入院第二天，患者疼痛、灼热感已明显缓解，查体一般情况可，继续当前治疗，请示上级医师，仍给与当前治疗，继续观察住院医师2012-06-089AM今日查房，患者诉，经住院治疗，入院时症状已经有缓解，除轻度乏力及食欲不佳身体无明显不适，要求今日出院，同意患者要求，经查体未见明显异常，嘱患者院外口服抗病毒药物，办给出院手续。住院医师出院小结姓名XXX性别男年龄37岁婚姻已婚民族汉职业农民住址XX县XX村入院日期2012-06-02出院日期2012-06-08住院天数6天入院时情况：右上肢手背出现疱疹一周伴疼痛为主要临床症状.。查体；体温36.9℃，脉搏72/min，呼吸20/min，血压120/80mmhg发育正常，营养中等，自由体位，神志清楚，左上肢手背侧有多量细小疱疹，呈带状群集分布，同时有群集性点状色素沉着，也呈带状分布，其余检查未见明显异常。治疗经过1抗病毒、防止继发感染2减少疼痛，缩短病程。3对症治疗出院时情况经住院治疗，患者入院症状已全部缓解，除轻度乏力及食欲不佳身体无特殊不适。患者要求出院，经查体未见明显异常，嘱患者在院外口服药物治疗。入院诊断带状疱疹出院诊断带状疱疹出院后注意事项1注意休息，2注意饮食，3门诊随访治疗，