病例讨论.支气管食管瘘麻醉管理

支气管食管瘘麻醉管理支气管食管瘘麻醉管理北京大学第三医院麻醉科北京大学第三医院麻醉科张耕张耕李民李民首次入院情况首次入院情况„„患者男性，年龄患者男性，年龄6464岁，身高岁，身高1.871.87米，体重米，体重87kg87kg„„2010.3.12010.3.1入消化科入消化科„„进食后上腹部烧灼感进食后上腹部烧灼感5050天天„„胃镜检查提示食道粘膜局限不平，病理检胃镜检查提示食道粘膜局限不平，病理检查提示原位癌及非典型增生查提示原位癌及非典型增生首次入院情况首次入院情况„„拟行胃镜下粘膜肿物切除术，由于拟行胃镜下粘膜肿物切除术，由于肿物周肿物周围存在较大血管而放弃围存在较大血管而放弃„„病人不接受开胸手术出院病人不接受开胸手术出院外院治疗外院治疗„„44月于南方某医院进行月于南方某医院进行““光动力治疗光动力治疗””„„术后出现饮水呛咳、咳嗽、咳痰，伴有发术后出现饮水呛咳、咳嗽、咳痰，伴有发热（热（3838℃）、无法进食℃）、无法进食„„入入309309医院治疗：肠内、肠外营养支持、抗医院治疗：肠内、肠外营养支持、抗炎、抑酸治疗后好转炎、抑酸治疗后好转„„CTCT提示食管－左支气管瘘提示食管－左支气管瘘我院门诊鼻胃镜检查我院门诊鼻胃镜检查支气管镜检查支气管镜检查二次入院二次入院„„5.245.24收入胸外科，体重收入胸外科，体重73kg73kg„„泛影葡胺上消化道造影：食道中段狭窄，泛影葡胺上消化道造影：食道中段狭窄，食管气管瘘，下段不显影食管气管瘘，下段不显影„„静脉营养支持静脉营养支持„„下胃管失败下胃管失败安排手术安排手术„„5.305.30第一次安排手术第一次安排手术„„左开胸探查左开胸探查„„食管癌切除食管癌切除„„食管－胃吻合食管－胃吻合„„气管食管瘘修补气管食管瘘修补既往史既往史„„慢性乙性肝炎慢性乙性肝炎3030年年„„室性早搏室性早搏1313年，发作自服心律平年，发作自服心律平„„吸烟吸烟4040年，年，33支支//日日体格检查体格检查„„营养情况尚可营养情况尚可„„气管居中气管居中„„双肺呼吸音清，未及干湿罗音双肺呼吸音清，未及干湿罗音„„腹部查体未见明显异常腹部查体未见明显异常辅助检查辅助检查„„血常规血常规WBC4.62WBC4.62××101099/L/L，，Hb10Hb1099g/Lg/L，，PLTPLT183183××101099/L/L„„肝功能肝功能ALT20U/LALT20U/L，，TP59g/LTP59g/L，，ALB35g/LALB35g/L„„肾功能肾功能Cr56umol/LCr56umol/L，，BUN3.8mmol/LBUN3.8mmol/L„„凝血功能凝血功能PT11.6sPT11.6s，，A85%,Fib3.87g/LA85%,Fib3.87g/LINR1.07INR1.07，，APTT29.9sAPTT29.9s„„电解质电解质NaNa++144mmol/L,K144mmol/L,K++3.76mmol/L,Cl3.76mmol/L,Cl--111111mmol/L,Cammol/L,Ca2+2+2.15mmol/L,Glu4.9mmol/L2.15mmol/L,Glu4.9mmol/L辅助检查辅助检查„„心血管系统：心血管系统：„„心电图：大致正常心电图：大致正常„„超声心动图检查超声心动图检查„„左室舒张功能减退左室舒张功能减退„„二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流„„LVEF62LVEF62％％呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统„„血气分析血气分析PH7.43PH7.43，，PaCOPaCO2237mmHg,PaO37mmHg,PaO2288mmHg88mmHg，，BE1.3BE1.3挑战挑战--气道管理气道管理„„瘘口位置低、瘘口大，食管上段闭锁，放置胃管瘘口位置低、瘘口大，食管上段闭锁，放置胃管失败失败„„正压通气可能造成胃内大量积气甚至胃破裂，膈正压通气可能造成胃内大量积气甚至胃破裂，膈肌上抬，影响循环稳定肌上抬，影响循环稳定„„部分气体进入消化道，供氧不足，低氧血症部分气体进入消化道，供氧不足，低氧血症„„胃内压升高，返流误吸胃内压升高，返流误吸„„纵隔气肿纵隔气肿问题问题„„术前准备？术前准备？„„气道管理办法？气道管理办法？„„诱导方式？诱导方式？„„补救途径？补救途径？麻醉科建议麻醉科建议„„推迟手术，先行胃造瘘术推迟手术，先行胃造瘘术„„排空胃内容物排空胃内容物„„进行肠内营养进行肠内营养„„增加诱导安全性增加诱导安全性„„麻醉前准备心肺辅助装置麻醉前准备心肺辅助装置问题问题„„心肺辅助装置种类的选择心肺辅助装置种类的选择„„体位循环系统体位循环系统„„价格便宜，但需要抗凝！价格便宜，但需要抗凝！„„ECMOECMO系统系统„„价格昂贵，但抗凝要求低！价格昂贵，但抗凝要求低！„„备用？应用？备用？应用？„„使用使用ECMOECMO对麻醉管理的影响？对麻醉管理的影响？术前准备术前准备„„介入血管科介入血管科XX线下放置胃管未成功线下放置胃管未成功„„局麻行经腹壁胃造瘘术，手术顺利局麻行经腹壁胃造瘘术，手术顺利„„引流胃液引流胃液„„胃造瘘术后胃造瘘术后33天开始灌注肠内营养液天开始灌注肠内营养液„„病人没有出现剧烈呛咳病人没有出现剧烈呛咳„„胃造瘘术后胃造瘘术后1010天再次安排手术：左开胸探查，气天再次安排手术：左开胸探查，气管食管瘘修补，食管－胃弓上吻合术管食管瘘修补，食管－胃弓上吻合术再次评估再次评估„„心血管系统、呼吸系统同前心血管系统、呼吸系统同前„„营养状态进一步改善营养状态进一步改善„„瘘口情况瘘口情况„„患者呛咳明显减少患者呛咳明显减少„„改变体位病人仍无明显呛咳改变体位病人仍无明显呛咳„„胃造瘘管接负压时没有气体漏出胃造瘘管接负压时没有气体漏出麻醉计划麻醉计划„„监测监测„„麻醉快速序贯诱导麻醉快速序贯诱导„„右双腔插管并立即单肺通气右双腔插管并立即单肺通气„„问题预案问题预案--ECMOECMO麻醉实施麻醉实施„„术前用药术前用药„„抗生素抗生素„„HH22受体阻断剂受体阻断剂„„入室后入室后„„外周静脉置管外周静脉置管„„动脉置管动脉置管„„中心静脉置管中心静脉置管„„医生到位（胸、心、灌注医生）、医生到位（胸、心、灌注医生）、ECMOECMO麻醉诱导麻醉诱导„„给氧去氮给氧去氮1010分钟分钟„„快速序贯诱导快速序贯诱导„„瑞芬太尼瑞芬太尼„„丙泊酚丙泊酚„„琥珀胆碱琥珀胆碱„„插入插入39#39#右双腔支气管导管右双腔支气管导管„„FOBFOB定位定位„„右单肺通气右单肺通气麻醉维持麻醉维持„„七氟烷、瑞芬太尼、维库溴胺七氟烷、瑞芬太尼、维库溴胺„„单肺通气，单肺通气，FiOFiO22100%100%，，TV550mlTV550ml，，R12R12次次//分分„„1010分钟，病人生命体征平稳分钟，病人生命体征平稳„„SpOSpO22维持维持100100％％„„气道峰压气道峰压2525cmHcmH2200„„PPETETCOCO2234mmHg34mmHg„„不必采用不必采用ECMOECMO„„改变体位（右侧卧位）改变体位（右侧卧位）„„判断导管位置准确判断导管位置准确„„手术进行手术进行手术过程手术过程„„左开胸后发现食管闭锁，仔细游离后没有左开胸后发现食管闭锁，仔细游离后没有发现明显瘘口，在气管镜指引下发现瘘口发现明显瘘口，在气管镜指引下发现瘘口位于左支气管下部位于左支气管下部88mmmm，，被肉芽组织所堵塞被肉芽组织所堵塞„„修补气管瘘口，切除闭锁段食管，胃－食修补气管瘘口，切除闭锁段食管，胃－食管弓上吻合管弓上吻合„„退双腔管，瘘口修补可靠退双腔管，瘘口修补可靠„„手术结束，更换气管导管，送手术结束，更换气管导管，送SICUSICU术中血气分析术中血气分析8:30am（插管前）10:30am(手术开始1h)2:30pm(手术开始5h)6:30pm(手术结束)PH7.467.447.437.37PaCO240383640PaO288185150472K4.0403.84.0Ca1.191.181.091.08HCO327.525.523.122.9HCT35333031BE3.41.4-0.9-2.1Hb11.511.110.110.2术后情况术后情况„„镇静、镇痛、抑酸、抗炎、护肝镇静、镇痛、抑酸、抗炎、护肝„„入入ICUICU1515hh后拔出气管导管（次日上午）后拔出气管导管（次日上午）„„2020hh后转入普通病房（次日下午）后转入普通病房（次日下午）„„术后术后11周开始饮水周开始饮水„„术后术后88dd，，进食米汤进食米汤讨论讨论气管食管瘘气管食管瘘„„先天性先天性--食管闭锁及气管食管瘘食管闭锁及气管食管瘘„„获得性获得性„„儿童儿童--异物、医源性、恶性肿瘤异物、医源性、恶性肿瘤„„成人成人--恶性肿瘤、非恶性肿瘤恶性肿瘤、非恶性肿瘤ContinuingEducationinAnaesthesia,CriticalCare&PainjVolume7Number12007ContinuingEducationinAnaesthesia,CriticalCare&Pain|Volume6Number32006成人获得性气管食管瘘成人获得性气管食管瘘„„恶性肿瘤恶性肿瘤„„食管食管„„气管气管„„肺肺„„喉喉„„甲状腺甲状腺„„非恶性肿瘤非恶性肿瘤„„医源性医源性„„创伤或异物创伤或异物„„肉芽肿性感染肉芽肿性感染ClinicalPulmonaryMedicine•Volume15,Number3,May2008临床表现临床表现„„病理病理--感染、肺炎、支气管阻塞、肺不张、呼吸感染、肺炎、支气管阻塞、肺不张、呼吸窘迫窘迫„„机械通气患者机械通气患者--无法解释的体重下降、经常性胸无法解释的体重下降、经常性胸部感染、反复的脱机失败、分泌物增加、胃扩部感染、反复的脱机失败、分泌物增加、胃扩张和膈肌上抬张和膈肌上抬„„自主呼吸患者自主呼吸患者--吞咽后阵发性呛咳吞咽后阵发性呛咳、呼吸急促、、呼吸急促、吞咽困难、声音嘶哑、不明原因发热、反复呼吞咽困难、声音嘶哑、不明原因发热、反复呼吸道感染和肺炎吸道感染和肺炎ContinuingEducationinAnaesthesia,CriticalCare&Pain|Volume6Number32006检查检查„„胸片胸片„„钡餐、碘油、泛影葡胺钡餐、碘油、泛影葡胺造影造影„„食道镜食道镜„„支气管镜支气管镜„„CTCT或或MRIMRIJPediatrHematolOncol2009;31:960–962术前准备术前准备„„尽量减少误吸尽量减少误吸--下胃管或胃造瘘下胃管或胃造瘘„„预防和治疗肺部感染预防和治疗肺部感染„„营养支持，提高患者的心肺功能营养支持，提高患者的心肺功能„„术前采用机械通气的患者术前采用机械通气的患者--脱机脱机术中管理术中管理„„监测监测„„气道管理、快速隔离瘘口是关键！气道管理、快速隔离瘘口是关键！„„快速序贯诱导或保留自主呼吸快速序贯诱导或保留自主呼吸„„近端气管瘘近端气管瘘--普通气管导管普通气管导管„„隆凸和支气管瘘隆凸和支气管瘘--单肺隔离单肺隔离„„手术时间长手术时间长--保温、液体管理保温、液体管理Br.J.Anaesth.(1989),63,492-496AnesthAnalg2001;93:903–5术后管理术后管理„„早期拔管早期拔管„„镇痛镇痛谢谢谢！谢！