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胸科术中心跳骤停一例的病例分析•抚顺市中心医院麻醉科病例报告：•患者：男性，年龄：63岁，身高：182cm，体重：85kg主诉：咳嗽、咳痰伴发热10天余诊断：胸部X及CT片:右肺部肿瘤TBB:右上叶开口纵形皱裂明显增宽，粘膜充血肿胀致右上叶开口明显狭小。活检病理:支气管低分化癌手术：全身麻醉下行右全肺切除术既往史：平素体健，无药物食物过敏史，无重大手术外伤史无传染病史，无重大系统性疾病个人史：无不良嗜好，无疫水疫区接触史，无家族性遗传性疾病史实验室检查：三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能检查等无明显异常心电图：窦性心律，HR80bpm肺功能：FVC=88%，FEV1/FVC=66%常规监护、开放外周静脉，HR：80bpm，BP：140/80mmHg，SpO297%。麻醉诱导：咪达唑仑3mg，异丙酚120mg，芬太尼0.4mg，维库溴铵10mg，诱导过程血流动力学稳定，顺利插入双腔支气管导管37F（左），纤维支气管镜准确定位麻醉机控制呼吸：（通气参数VT=600ml,RR=14次/min,吸呼比=1:2，气道压20cmH2O）术中监测：ECG，IBP，CVP，ETCO2，血气分析麻醉维持：切皮前追加芬太尼0.1mg,维库溴铵2mg，异丙酚6～8mg/kg/h维持镇静，维库溴铵根据肌松监测追加术中呼吸管理：进胸后行单肺通气，通气侧肺行保护性肺通气VT=500ml,RR=16bpm，I:E=1:2，Ppeak30cmH2O非通气侧肺行CPAP（5cmH2O），期间监测PEtCO2。特殊情况:在游离肺门处理肺动脉时，突然出血约600ml….速领取少浆血400ml，血浆200ml备用，约2-3分钟出血止住，但出现房颤，此时心室率为90次/分左右，血压为110/65mmHg，给予西地兰0.2mg,心室率减为70次/分，血压较前有所下降，收缩压在80-100mmHg之间，间断新福林40µg推注（共2次），30min后右全肺顺利切除，吸净气道内分泌物后，把双腔气管导管退至总气管，此时手术历时2h30min，失血量为800ml。液体入量：平衡液500ml，血定安500ml,少浆血400ml。•在清扫淋巴结和止血时出现心跳骤停，ECG呈平线抢救过程：术者立即打开心包行胸内心脏按压，麻醉者给予阿托品0.5mg，肾上腺素1mg稀释至50ml静脉推注，效果不明显，即予肾上腺素2mg，用冰帽头部降温、激素等，麻黄素30mg，9min后恢复为房颤心律。预后：1h后唤之能睁眼、自主呼吸恢复，给予镇静,辅助通气，12h后拔出气管导管，7d后转入普通病房，11d后出院,出院时患者意识清楚，行走自如。•问题：1.术中心跳骤停的原因？2.如何救治？3.允许性高碳酸血症的可接受范围?4.术中房颤的原因？5.术中应用西地兰的适应证？6.术中苯肾上腺素的使用原则？试回答：•1.术中心跳骤停的原因？4.术中房颤的原因？从以上情况分析认为，患者心跳骤停可能是由于长时间心肌缺血造成的。可能是由以下几种情况综合作用－－在游离肺门时突然出血600ml，2-3分钟内止血，立即出现房颤。说明因为肺动脉的急性出血引发左心回心血量的急剧下降，左室搏出量同时下降，冠脉的灌注也随之下降，心肌处于缺血状态；窦房节的功能也可能由于缺血而下降，所以出现房颤。最后出现心跳骤停！－－此时的房颤应该是心脏对于低血容量的应激反应，此时心室率为90bpm，还在可接受范围，我认为可以不用处理，应该是加强补液，此时用西地兰不妥，削弱了心脏的代偿功能，也就同时加重心肌缺血。－－异丙酚：抑制心肌功能；新福林虽然对心肌无兴奋作用，但是对心源性休克仍需慎重，用了西地兰和新福林后表面上指标值可能已经正常了，实际上心脏可能还处在缺血状态下。•2.如何救治？暂时处理的办法是先扩容，补充急性失去的血容量（任何液体都可以），如果在扩容后出现房颤消失最好；如果补液后仍然有房颤，那就看血压，如果血压维持的比较好，个人认为仍不需处理；如果再出现血压不好，那时应该采取措施进行干预治疗（如西地兰、新福林等）。•3.允许性高碳酸血症的可接受范围?在不影响O2供给的情况下允许动脉CO2分压上升，有时甚至超过70mmHg4.术中应用西地兰的适应证？使用于急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重的患者，房颤及室上速（心率140以上者）时作用较为明显。对于两周内未用过强心甙而病情较急者。5.术中苯肾上腺素的使用原则？该药主要兴奋α受体，有明显的血管收缩作用，升高血压时反射性地使心室率减慢，但使肾血流减少必去甲肾更为明显；对心源性休克慎用；主要用于感染性、中毒性、过敏性休克，室上速，防治全麻和椎管内麻醉的低血压；大剂量应用可引起早搏，室速，尿少、尿闭。甲亢和心肌有疾患的慎用；与缩宫素合用可以引起血压剧升。•1.术中心跳骤停的原因？照搬“教科书”式的回答是回顾心跳骤停常见的原因，即6“H”+5“T”，6“H”即低氧、低血容量、酸中毒、电解质尤其钾离子浓度紊乱、低温、低血糖，5“T”即中毒、心包填塞、张力性气胸、冠脉或肺栓塞、创伤。一一比照，发现分析基本无从下手。但多年的临床经验可以帮助我们寻找最可能的原因。•从我的经验，该病人心跳骤停最可能的原因是血管内容量不足：⑴尽管肺科手术液体治疗传统以限制输液为主，液体正平衡量与术后并发症密切相关。但液体治疗最重要的目的是维持血管内容量，即便病人发生非心源肺水肿。“手术历时2h30min，失血量为800ml，液体入量：平衡液500ml，血定安500ml,少浆血400ml”，没有尿量、CVP等大略判断血容量的数据，无从分析，但目测看无疑偏少。⑵麻醉相对过深导致的相对血容量不足。“在清扫淋巴结和止血时出现心跳骤停”。这个手术操作步骤若在“异丙酚6～8mg/kg/h”麻醉深度下进行，无疑是深麻醉状态。•3.允许性高碳酸血症的可接受范围?可惜我眼睛不好，看不清图片中CO2的数据。但一般来说，PaCO2只要不超过80mmHg，基本可以接受。ICU，也见到病人达到100mmHg，而仍然可以耐受。•4.术中房颤的原因？其实就是问，术中心律失常的原因。常见原因包括低痒、高碳酸、低血压、酸中毒、电解质失调、手术/肺动脉导管等机械性刺激、低温、麻醉浅、药物、容量不足、心肌缺血、等。针对该病历及楼主对CO2的强调（估计该病例偏高），房颤原因可归纳为：手术对肺门部位刺激、高碳酸血症，另外突然失血引起容量不足/心肌缺血也可能是次要原因。5.术中应用西地兰的适应证？对术中使用西地兰持保留意见。西地兰，洋地黄类药物，起效慢、治疗窗窄，不应是急性心血管事件处理的首选。•6.术中苯肾上腺素的使用原则？关于该药使用原则应是术中突然发生的低血压，即对证处理，但不应忽视处理低血压的原因。该病人应该存在容量不足（上有部分意见），同时发生房颤时“心室率为90次/分左右，血压为110/65mmHg，给予西地兰0.2mg,心室率减为70次/分，血压较前有所下降，收缩压在80-100mmHg之间”，我的影响是心率下降使血压更进一步降低，更支持该病人“容量不足——反射性HR加速——强制降HR——低血压”。我觉得问题的关键在如下几句话：•出现房颤（电刀刺激？），此时心室率为90次/分左右，给予西地兰0.2mg,心室率减为70次/分，血压较前有所下降，收缩压在80-100mmHg之间。•首先，我不主张麻醉期间应用西地兰，即使是别的手术也一样。西地兰最常见的适应症是伴有室率增快收缩功能不良的房颤。如果在麻醉前应通过内科治疗把室率控制在90以内进行手术。术中突发的心率增快多能找到原因，迅速处理诱因采用短效的埃斯洛尔合贝爽（地而流卓）佩尔（尼卡地平）都可以迅速有效地控制室率而且一旦出现过量拮抗起来非常方便，麻醉用药务必追求可控性和作用迅速。反观西地兰，起效缓慢可控性差，没有拮抗药物，禁忌症多，对电解质紊乱病人和流出道梗阻合并预激的病人不加区分的使用可能致命作用时间很长。•对于全肺切除有一个最大的特点就是：原来两只肺动脉有一只被永久阻断，右心室陡然出现后负荷增加类似于一个急性的右室流出道梗阻。我院在结渣肺动脉前一定会有10分钟以上的夹闭试验看看右心能否承诺这样的后负荷。严格限制全肺切除的入量是必需的，所以该病人不是容量少了而是多了•引发术中房颤似与和处理肺门区影响交感神经有关房颤时心房二级泵功能丧失对于“老房颤”可以通过室率增高等即机制代偿，但是类似此病例的新发房颤最好转成窦率后再继续手术，否则心功能会有较大影响。•反观该病人没有纠正房颤（1）试图用西地兰控制室率出现了血压下降（泵功能下降冠脉灌注下降此时血气为呼酸洋地黄敏感性增高，2）之后立刻拮扎肺动脉进行全肺切除－－－后负荷陡然增加（3）加之为了补偿处理肺门的出血快速输入了400ML血制品加上自手术开始输入的各500ML晶胶体液（我一般在全肺切除前术也不会超过500ML）1400ML的入量（4）（含900胶体）。（大家注意全肺切除前出血后补血制品前HCT40该那么大张旗鼓的补么？）新福林是对所有动静脉都无选择的收缩，对冠脉也一样（5）1＋2＋3＋4＋5于是就是灾难性的后果－－－心跳骤停我的个人观点：•《实用临床麻醉学》第四版关于胸科手术麻醉的一般原则有一条-----防治低氧及高碳酸血症。书上明确指出反射性低血压及心脏骤停一定是在缺氧，高CO2基础上发生。•我想都已经大量出血了，而没有加快输液处理，只是等待拿到小浆血后才输注了400，这想这里就给后来出现的各种问题埋下了导火索。•从循环管理来看，一个85kg体重的病人，术前禁食我想至少也有8小时了吧，术中还是要补充体液的，并不能因为防止肺水肿、心衰等而过分的限制液体输入。我想标准的补液公式大家都知道，我估计了一下，从术前丢失生理需要量、术中生理需要量、术中手术创伤蒸发量及出血量等，仅体液量要2000ml左右，加上出血量800ml，当然术中出血量并不一定要补足，所以术中的循环管理我看来是有欠缺的，这也是导致后来出现心跳骤停的一个主要原因吧。•从手术特点来看，由于开胸后纵隔摆动造成大血管扭曲。腔静脉扭曲造成回心血量减少，心排血量降低。动脉扭曲造成血压下降。所以开胸后易出现低血压。血压下降造成心肌灌注减少，加上开胸后对呼吸的不良影响可能出现缺氧或二氧化碳蓄积，因而易引起心律失常。手术对纵隔结构的刺激也是心律失常的常见原因。手术中应实施严密的心电监护，保证血容量，维持循环功能稳定。我想在病人心率稍加快的情况下就给予了西地兰，这时病人出现的心率加快，是因为由于失血引起的循环血量减少，血压降低，心脏反射性加快心率，通过加快心率来维持血流动力学的稳定，而这时确给予西地兰减慢心率，那不是让病人更加重休克？由于病人在长时间的单肺通气，可能处于一定的高碳酸血症，呼吸性酸中毒或过度通气引起碱中毒，电解质紊乱等，这时西地兰更要慎用，其实这个病人根本不需要使用，只要加快输液，补充循环血量就可以了。•术中苯肾上腺素的使用原则？同样在《实用临床麻醉学》第四版有明确指正----去氧肾上腺素是人工合成的纯α-肾上腺素能受体激动剂，引起外周血管收缩，使收缩压和舒张压升高，心率反射性减慢，它对α-肾上腺素能受体的作用比去甲肾上腺素弱得多。特别适用于处理全麻期间的低血压，它能够使血压升高，保证心肌的灌注压，但并不使心率增快、心肌氧耗量增加，每次可静注稀释后的药物50～100μg，必要时可重复给予。•另外还可以用于高排低阻病人，由于心输出量正常或高于正常，心率较快，外周阻力低，血压较低，持续输注低浓度的去氧肾上腺素，可增加外周血管阻力，使血压升高，维持心肌有效的灌注压，并减慢心率，有利于心肌的氧供需平衡。去氧肾上腺素还可用来治疗阵发性室上性心动过速。•另外，高碳酸血症应低于50mmHg，因为高碳酸血症，尤其长时间持续可致肾（慢）代偿排出大量固定酸，即呼酸合并代碱，后者更危险，术毕呼吸恢复呼酸很快纠正，而代碱的危害可不那么容易纠正了。酸碱失衡对内环境电介质等的间接危害更大，钾钠钙的细胞内外转移可能是房颤甚至心跳停止的直接原因。做麻醉不单要保证生命体征稳定更重要的是内环境恒定。•还要注意单肺通气的原则