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心血管内科病例讨论3--by4C组•李××，女性，55岁。•主诉：劳累性心悸、气短8年，间断咳嗽、咯血3年，加重3天。•现病史：患者于8年前因劳累出现心悸、气短，无咳嗽、咳痰等症状，休息后可缓解。上述症状每于劳累后出现，日常活动尚不受限，未行诊治。3年前自觉活动耐力下降，日常活动即感心悸、气短，休息后仍能缓解，间断出现睡眠中憋醒，起床活动后，自行缓解，伴有咳嗽，咯血痰，不伴有胸痛。于当地医院检查时发现有心脏杂音（诊断不详）。给予对症治疗后病情可好转，此后病情反复发作，并逐渐出现腹胀、双下肢浮肿，均经经住院治疗后好转。于3天前劳累后上述症状加重，咳嗽、咯少量粉红色泡沫痰，自服药无好转，急来我院。病重以来，饮食、睡眠欠佳，尿量减少（24小时700ml左右）。病例3.呼吸困难、咳嗽、咯血•既往史：于30年前反复患扁桃体炎，于23年前行扁桃体摘除。无急性风湿热病史。无高血压、冠心病史。•体格检查：T36.2℃，P96次/分，R30次/分，Bp135/80mmHg。双颧绀红，端坐位，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性，呼吸急促，大汗。双肺布满干、湿性音。心界不大，心率144次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及低调的隆隆样舒张中晚期杂音，不传导，可闻及开瓣音。腹部软，肝肋下2cm，质韧，无压痛。双下肢中度浮肿。Questions•问题1根据病史、查体应该考虑哪些疾病？给出初步诊断？•问题2为明确诊断应提哪些相关的检查？•问题3此类疾病的血流动力学及病理生理过程？•问题4此类疾病咯血的机制是什么？•问题5针对目前的诊断，应给予哪些治疗？问题1.根据病史、查体应该考虑哪些疾病？给出初步诊断？8年前，劳累出现心悸、气短→心功能Ⅱ级3年前，日常活动即感心悸、气短，休息后仍能缓解→心功能Ⅲ级间断出现睡眠中憋醒，咳嗽，咯血痰→肺水肿心脏杂音，无高血压、冠心病史→瓣膜病？逐渐出现腹胀、双下肢浮肿→体循环淤血3天前，症状加重，咳嗽咯少量粉红色泡沫痰，服药无好转，尿少→心功能Ⅳ级•体格检查，R30次/分，端坐位，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性，呼吸急促大汗，双肺布满干、湿性音→严重心衰双颧绀红，心尖低调隆隆样舒张中晚期杂音，闻及开瓣音→轻中度二尖瓣狭窄心率144次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等→伴心律失常（房颤？）•既往史，30年前反复患扁桃体炎，于23年前行扁桃体摘除→风湿性心脏瓣膜病？所以初步诊断为：•心功能IV级；•二尖瓣狭窄；•扁桃体切除术后；•心房纤颤？；•风湿性心脏瓣膜病？。问题2为明确诊断应提哪些相关的检查？–心电图。观察是否有二尖瓣型P波和其他异常波形；–超声心动图。明确和诊断二尖瓣狭窄；–X线。观察心脏是否肥大，观察肺淤血和肺水肿；–痰液培养、血常规。检测痰中是否有A组beita溶血性链球菌、血象是否异常；–尿常规。排除肾性少尿；–肝功能。排除肝脏疾病。问题3此类疾病的血流动力学及病理生理过程？•（1）二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压影响：正常人的二尖瓣口面积为4~6cm²，舒张期房室间无跨瓣压差。瓣口缩小到2cm²时为轻度二尖瓣狭窄，此时只有靠虽然尚小、但已异常的跨瓣压差的推动，血液方可自左心房流入左心室。瓣口缩小至1cm²时为重度二尖瓣狭窄，跨瓣压差大约升高至20mmHg，方可保持静息状态的正常心排血量。•（2）左房压升高对肺循环的影响：左心房压升高→肺静脉和肺毛细血管压被动性升高→劳累性呼吸困难。•（3）肺动脉高压对右心室的影响：严重的肺动脉高压→右心室扩张→右心衰竭→继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全（二尖瓣狭窄主要累及左心房和右心室，严重二尖瓣狭窄时可有左心室失用性萎缩）问题4此类疾病咯血的机制是什么？•（1）大咯血。严重二尖瓣狭窄—左心房压力骤增--肺静脉压突然升高--支气管静脉破裂出血；•（2）痰中带血或血痰。长伴夜间阵发性夜间呼吸困难；•（3）粉红色泡沫痰。急性肺水肿的特征；•（4）肺梗死时咯胶冻状暗红色痰。二尖瓣狭窄合并心力衰竭的晚期并发症。肺梗死粉红色泡沫痰血痰大咯血咯血的机制问题5针对目前的诊断，应给予哪些治疗？•（1）处理急性肺水肿和心衰：硝酸酯类药物：扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的，避免应用扩张小动脉的药物；利尿剂：加速血液循环，减轻肺水肿和心衰；•（2）处理二尖瓣狭窄并发症：预防性抗风湿热治疗：终生使用汴星青霉素；快速房颤：洋地黄类药物以减慢心室率，同时预防血栓栓塞；纠正电解质紊乱；•（3）纠正心衰后考虑介入和手术治疗：适应症（当二尖瓣口面积为1.5m²，伴有症状，尤其症状进行性加重时）介入治疗：经皮球囊二尖瓣成形术；手术治疗：为人工瓣膜置换术、二尖瓣成形术。Thanks