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疑难病例讨论肿一段恒CONTENTS01PARTONE病情介绍姓名：蒋毅性别：男年龄：51入院时间：2016.06.16西医诊断：胰腺癌术后化疗后伴腹膜淋巴结转移中医诊断/辩证：腹痛病脾虚夹湿、气机郁滞病情介绍主诉：腰腹部隐痛1+年02PARTTWO诊疗过程诊疗过程BDACE2015-07-07行胰腺体尾+脾切除+左肾腺切除2016-06-16患者为求进一步治疗，以腰腿痛收入住院2016-03-09行（开普拓+艾恒+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）化疗2015-09-28始行吉西他滨单药4周期化疗2016-03-08华西胸部CT示双肺下叶、右肺中叶小结节03PARTTHREE辅助检查2016-05-24增强核磁共振：1、胰腺结构不清、胰腺体尾部及领近腹膜后区似呈不规则软组织团块状改变2、肝左叶下缘区、外缘区及肝右前上缘外、前中腹壁下多发环形强化病变，考虑多系腹膜种植转移辅助检查病情进展腹痛，大便难解，睡眠差2016-06-25腹痛，进食后恶心、呕吐，睡眠差2016-06-29腹痛，时有恶心、呕吐，小便量少2016-07-16腹痛，体温较高，予亚胺培南西司他丁抗感染，托烷司琼止吐2016-07-172016-07-19腹痛剧烈，频繁呕吐，进食困难，复查血常规，予泵入钾04PARTFOUR疾病相关知识胰腺癌消化系统常见恶性肿瘤，好发于40岁以上的人群，男性高于女性。被医学界称为“癌症之王”，发病迅速，容易转移。四大症状：黄疸、腹痛、消瘦和乏力、消化道症状Pancreaticcancer胰腺癌胰腺癌：胰头癌（70%-80%)、胰体尾癌发病机制：胰头癌（压迫、侵犯胆总管与壶腹----胆道梗阻------黄疸）胰体尾癌（破坏胰岛组织-----DM）Pancreaticcancer因为疾病……认识癌痛疼痛定义:伴随着组织损伤或潜在的组织损伤并由这种损伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验(InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)1994癌痛——第五大生命体征肿瘤相关性疼痛（80%）：肿瘤侵犯、生长、转移抗肿瘤治疗相关性疼痛（10%）：手术、化疗、放疗、各种诊疗穿刺癌症相关性疼痛（6%），如压疮、便秘、肌肉痉挛与癌症无关的疼痛（4%）：痛风、静脉炎服用阿片类药物后常见的副作用并发症恶心、呕吐便秘呼吸抑制尿潴留05PARTFIVE护理诊断/措施活动无耐力与疾病相关疼痛与肿瘤压迫、侵犯相关营养失调低于机体需要量：与长期恶心、呕吐，食欲低下，肿瘤消耗有关焦虑与缺乏疾病相关知识、疾病迁延不愈有关有导管脱落的风险与时有剧烈腹痛相关潜在并发症：电解质紊乱、感染护理诊断/措施给予高蛋白、高维生素饮食，利于患者恢复体力下床活动时有家属陪同1留陪伴，卧床休息活动无耐力：与疾病相关23疼痛：与肿瘤压迫、侵犯、转移有关准确评估疼痛疼痛是一种主观感受和体验，使用疼痛评价方法和工具（NRS、VRS）加强心理护理了解患者心理活动和实际病情，多与患者交流，取得信任，护理措施0-10数字评定量表（NRS）0级：无疼痛1级：轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠2级：中度疼痛，适当干扰睡眠，需用镇痛药3级：重度疼痛，干扰睡眠，需用麻醉镇痛药4级:剧烈疼痛，干扰睡眠较重，伴有其他症状5级：无法忍受，严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位言语描述疼痛量表（VRS）指导患者使用止痛药药物不良反应的护理措施便秘发生率90-100%，最常见，且不耐受见于药物初期，并持续存在于镇痛治疗全过程恶心呕吐往往与便秘有关应同时预防用药防性措施：摄入纤维含量高的食物，多饮水，适当活动。预防性使用缓泻剂：刺激性缓泻剂（大黄、果导、蓖麻油、番泻叶等），大便软化剂（乳果糖、开塞露、麻仁丸），必要时肥皂水或温盐水灌肠。阿片药剂量增加时应调整缓泻剂剂量。30%发生率阿片类镇痛药相关性恶心呕吐（OINV）药物治疗：多巴胺受体拮抗剂（一线治疗）：氟哌啶醇、氯丙嗪、胃复安。组胺拮抗剂：苯海拉明、非那根。胃肠动力药：莫沙比利、吗丁啉5-HT3受体拮抗剂：托烷司琼皮质激素：地塞米松非药物治疗：针灸、理疗、音乐疗法、谈话、转移注意力、放松疗法、食物姜耐受时间一周左右注意其他可能导致原因：化疗、放疗、脑转移、电解质紊乱、其他药物营养失调：低于机体需要量护理措施：营造良好的就餐环境，指导患者加强营养，鼓励患者多食高蛋白、高热量及富含维生素食物。恶心、呕吐时，暂停食物的摄入，指导其少食多餐。嘱患者多饮水，饮水量》3000ml/日。遵医嘱予营养液的输注，及时补充电解质。有导管脱落的危险：护理措施：妥善固定导管，观察导管局部辅料有无渗血渗液、潮湿、卷边、脱落等。严格交接班。加强患者/家属健康宣教，指导患者正确使用止痛药，减少疼痛频率。焦虑：对恶性肿瘤患者实施心理护理，可明显改善患者焦虑、抑郁情绪，并提高生活质量。-------参考文献《心理护理对恶性肿瘤抑郁焦虑的影响》谢谢大家难点与讨论患者吗啡注射液使用过于频繁，如何有效控制疼痛可增加/改进的护理措施前景：加强医护一体化