10.xls3放化疗患者应用安素营养支持病例分享

放化疗患者应用安素营养支持病例分享山东大学齐鲁医院肿瘤中心王林非小细胞肺癌规范化多学科综合治疗的多中心协作研究2病例简介患者基本资料性别：男年龄：61岁体重：61kgBMI（体重/身高2）：20.3kg/m23病例简介临床特点2011.3.11行CT检查提示“口咽癌侵及咽喉并颈部淋巴结转移”。行喉镜活检，病理提示：（会厌缘）鳞状细胞癌（高分化）。行气管切开后给予放疗+化疗，普通放疗70Gy，化疗方案不详。4病例简介临床特点2015.9患者因咽喉出血行CT检查提示口咽癌复发，侵及鼻咽及下咽，并左侧颈部淋巴结肿大。体格检查：T37.3℃，HR80次/分，BP110/78mmHg；身高173cm，体重61kg。消瘦，肠鸣音少；皮肤弹性略差。5病例简介临床特点6病例简介临床特点7病例简介临床特点8病例简介实验室检查（2015.9.22）血常规：白细胞计数7.51×109/L，N59%，L29.3%，血红蛋白130g/L；肝功能：谷丙转氨酶37U/L，谷草转氨酶57U/L，碱性磷酸酶71U/L，总胆红素13.6umol/L；肾功能：尿素氮2.38mmol/L,肌酐55umol/L；血生化：血糖4.96mmol/L，白蛋白37g/L，前白蛋白133mg/L；血电解质：钠l42mmol/L,钾4.16mmol/L,氯100mmol/L，钙2.45mmol/L，磷1.38mmol/L，镁0.82mmol/L。9营养风险筛查：NRS-2002筛查项目是否1BMI20.5√2患者在过去3个月体重是否下降?3患者在过去1周内饭量是否减少?4患者有无严重疾病?如果任一问题回答是,进入第二步√10NRS-2002评分■=3分（存在营养风险）口咽癌：1分BMI20.5及一般情况差：2分■11肿瘤病人营养评估（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment，PG-SGA）6161173邵明亮√6362XXX4√√√√√√12口咽癌102XXXXXXX评估结果：中度或可疑营养不良肿瘤病人营养评估（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment，PG-SGA）√√61√√√√713肿瘤患者营养治疗的临床路径14多项随机的对照研究及回顾性研究显示：ONS或管饲有助于头颈部和食管恶性肿瘤放疗患者的营养补充作用ESPEN认为对于头颈部肿瘤和胃肠道肿瘤的患者，在放疗或放化疗期间，应该给予患者强化咨询和ONS，以增加摄入适应证相对于放疗中和放疗后接受营养支持，放疗前接受营养支持的患者能够减少体重的下降，粘膜炎发生情况减少，有益于患者的营养状况维持时机CSPEN,ESPEN,ASPEN，均认为对放疗患者不推荐PN;对于EN，均认为管饲肠内营养并非是常规营养支持的首选途径ESPEN和CSPEN强调强化营养咨询和ONS的补充；途径大多数指南推荐认为，对于恶性肿瘤患者的营养制剂采用标准配方即可制剂放疗患者营养治疗指南证据中国肿瘤营养治疗指南.北京：人民卫生出版社2015中国肿瘤营养治疗指南.北京：人民卫生出版社201515治疗方案抗肿瘤治疗方案：适形放疗50.4Gy/28F+多西他赛100mgd1+顺铂40mgd1-3同步化疗。营养支持治疗是否需要营养支持治疗？需要何时开始营养支持治疗？放化疗前、中、后选择何种营养支持方式？管饲肠内营养支持选择何种营养制剂？全营养素标准食物安素16安素全面均衡营养17ONS安素可显著增加放疗后肿瘤患者的体重一项纳入23名住院头颈部肿瘤患者的研究，治疗前10-15天开始服用安素，最长时间31天，结果显示：安素组体重增加5%，58%的未服用安素的患者体重下降NayelHetal.ImNayelHetal.ctofNayelHetal.ImpactofNutritionalsupplementationontreatmentdelayandmorbidityinpatientswithheadandnecktumorstreatedwithirradiation.Nutrition1992;8(1):13-18*P=0.001体重变化中位数（%）对照组（N=12）安素组（N=11）对照组安素组1818ONS安素可帮助肿瘤患者改善放疗延迟NayelHetal.ImpactofNutritionalsupplementationontreatmentdelayandmorbidityinpatientswithheadandnecktumorstreatedwithirradiation.Nutrition1992;8(1):13-18一项纳入23名住院头颈部肿瘤患者的研究，治疗前10-15天开始服用安素，最长时间31天，结果显示，对照组5例患者发生放疗延迟，安素组未出现此情况放疗后治疗延迟例数（例）安素组（N=11）对照组（N=12）NayelHetal.ImNayelHetal.ctofNayelHetal.ImpactofNutritionalsupplementationontreatmentdelayandmorbidityinpatientswithheadandnecktumorstreatedwithirradiation.Nutrition1992;8(1):13-1819ONS安素可改善化疗患者的营养状态和生活品质补充安素后的体重变化78.4kg75.9kgP=0.0323位接受化疗的直肠癌患者补充安素补充安素九周的直肠癌化疗患者之热量和蛋白质摄取量显著增加,体重(左图)和生活品质(右图)也明显提升补充安素后的生活品质(QoL)指标变化P=0.03P=0.05ReadJAetal.SupportCareCancer2007;15:301-7.20ONS安素可减少化疗中断情形化疗期间须暂停或中断治疗的患者比率0%66.7%安素组(n=5)对照组(n=6)化疗期间补充安素的直肠癌患者均未中断治疗,而对照组有三分之二的患者出现中断TrabalJetal.NutrHosp2010;25:736-40.21安素的用法第一天：50%浓度500mL；第二天：正常浓度500mL；第三天：正常浓度1000mL；第四天以后：正常浓度1800mL/天。22治疗期间营养指标变化时间BMIALB(g/L)PA(mg/dL)TP(g/L)2015.9.2220.337.013.374.62015.10.420.335.513.172.52015.10.1520.334.913.766.52015.10.2320.330.217.256.823治疗期间血液及肝肾功能指标变化时间WBC(109/L)LYM(109/L)Hb(g/L)ALT（U/L）AST(U/L)BUN(mmol/L)Cr(umol/L)2015.9.227.512.2013037572.38552015.10.47.051.6413340402.43582015.10.155.991.3012822312.45602015.10.232.150.7110736363.444624放化疗不良反应放疗不良反应：目前放疗39.6Gy/22次，放射皮肤损伤1级。化疗不良反应：2周期化疗过程中无恶心、呕吐等不良反应，化疗后除血常规外，肝肾功能较化疗前无显著改变。25讨论放化疗病人营养支持治疗的时机放化疗患者营养支持的时机：放、化疗疗患者不推荐常规营养支持治疗1对于存在营养不良、预期无法摄入足够能量的肿瘤患者，可在接受积极抗肿瘤治疗期间（放疗、化疗）给予营养支持治疗1，2当化疗患者每日摄入能量低于每日能量消耗60％的情况超过10天时，或者预计患者将有7天或者以上不能进食时，应开始营养治疗21.AugustDA,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2009Sep-Oct;33(5):472-500.2.ArendsJ,etal.ClinNutr.2006Apr;25(2):245-59.Epub2006May1226讨论放化疗病人营养支持治疗的时机1)预防和治疗营养不良或恶液质；2)提高对放/化疗的耐受性与依从性；3)控制放/化疗的不良反应；4)改善生活质量。放化疗患者营养支持治疗的目标：ArendsJ,etal.ClinNutr.2006Apr;25(2):245-59.Epub2006May12.27讨论放化疗病人营养支持治疗的时机放化疗患者营养支持治疗的策略：对于消化道及头颈部肿瘤患者，膳食治疗结合ONS可改善进食，预防放疗或放化疗相关的体重下降及治疗中断1无法进食患者的头颈部肿瘤患者，以及因强化放疗或放化疗联合应用可能出现黏膜炎的咽喉、食管癌患者，可考虑使用管饲喂养2肠外营养推荐用于：不能耐受肠内营养且需要营养治疗的患者，如放疗后严重黏膜炎和严重放射性肠炎患者11.CSCO肿瘤营养治疗专家委员会.临床肿瘤学杂志,2012,17(1):59-73.2.ArendsJ,etal.ClinNutr.2006Apr;25(2):245-59.Epub2006May12.28小结1、不能进食的口咽癌放化疗患者单一使用安素进行肠内营养可以满足患者营养需要，有利于病情改善和纠正营养不良，提高患者生活质量。2、对于伴营养风险的口咽癌放化疗患者使用安素进行肠内营养支持安全，有效，无明显不良反应，有助于放化疗的顺利进行。3、安素作为肿瘤患者肠内营养治疗的优点：营养全面均衡，经济实惠，使用方便，适合在院内和家庭使用。